消化器・一般外科

解説

胃に発生する腫瘍として主に胃癌と胃粘膜下腫瘍があります。
胃癌は胃の粘膜から発生する悪性腫瘍で進行すると胃の内腔を閉塞したり、膵臓や大腸など周囲臓器に広がっていきます。また癌細胞が血液やリンパ液に乗って移動すると肝臓や肺など離れた臓器に転移を起こすことがあります。早期の段階では症状が出ることはほとんどありません。進行しても症状が出ないことがあります。おもな症状はみぞおちの痛みや食欲低下、胸やけなどがあります。出血を起こすと便が黒くなったり吐血することもあります。検診やほかの病気の検査によって偶発的に見つかることもあります。

胃粘膜下腫瘍は粘膜の下に存在する腫瘍の総称で治療不要の良性腫瘍から治療が必要となる腫瘍など様々なものがあります。胃消化管間質腫瘍(Gastrointestinal stromal tumor:GIST）は切除の適応となる代表的な疾患で、症状や大きさによって切除の必要性を判断します。粘膜下腫瘍は胃癌と異なり粘膜の表面に腫瘍が露出していないため、手術前に確定診断は困難であり診断目的に手術を行うこともあります。

治療方法

癌の進行度や全身状態によって治療法を選択します。胃の粘膜に限局した早期のがんでは内視鏡での切除を行います。また肝臓や肺など遠隔臓器に転移があると手術での治療は困難となるため抗がん剤治療や緩和治療を行います。遠隔転移がなく切除可能と判断した場合には外科治療を行います。癌の部位によって幽門側胃切除や胃全摘、噴門側胃切除術を行います。また近年では負担の少ない腹腔鏡手術も行っています。

粘膜下腫瘍は大きさによって開腹手術か腹腔鏡手術を選択します。小さい病変に対しては腹腔鏡と内視鏡を用いた腹腔鏡内視鏡合同手術(Laparoscopy and Endoscopy Cooperative Surgery: LECS）で行うこともあります。

解説

大腸癌は近年増加傾向にあり、日本人ではS状結腸と直腸にできやすいとされています。粘膜に発生した癌は進行とともに深く浸潤し、やがてほかの臓器へ浸潤したり腹腔内に散らばり腹膜播種と呼ばれる状態となります。腸管壁の粘膜にとどまっているものを早期がん、大腸の筋層に及ぶと進行がんとなります。早期がんでも転移することはありますが、進行するにつれて転移する確率は高くなります。早期がんでは自覚症状が出ることは少なく、腫瘍の増大に伴って出血や腸閉塞を起こしやすくなります。大腸癌による腸閉塞は腸内細菌が増殖し敗血症など重篤な病態に発展することがあるため速やかな治療が必要となります。また癌が破けることによって腹膜炎を起こして発見されることもあります。

治療方法

大腸がんの治療は癌の進行度や全身状態を総合的に判断し決定し、粘膜にとどまる大腸癌では内視鏡的治療の適応となりますが、深くまで進行すると周囲のリンパ節への転移することがあるため手術によって腸管の切除とリンパ節廓清を行います。手術後に再発の可能性が高いと判断した場合には薬物療法を行うことがあります。肝臓や肺など遠隔臓器への転移がある場合は、原発巣、転移巣ともに切除可能であれば手術、原発巣の切除ができない場合は薬物療法が勧められます。遠隔転移の切除が不可能であっても原発巣による症状があれば原発巣の手術を勧めることもあります。

腹腔鏡手術は従来の開腹手術と比較して整容性や術後の疼痛軽減などの利点から大腸がんの治療にも導入されています。当科でも症例に応じて腹腔鏡手術を導入しており2021年には49例の症例を腹腔鏡下手術で行いました。大腸がんによる腸閉塞で発見された場合、これまでは緊急での開腹手術や人工肛門造設術を行っていましたが、近年は肛門からチューブを挿入したり、ステントいわれる金属製のチューブで狭窄部を広げることによって便を排出し、待機的手術とすることによって腹腔鏡で行った症例も増加しています。

解説

胆嚢は肝臓で作られた胆汁を一時的に貯留し食事の際に十二指腸に排出する働きをしています。結石ができる原因はいくつかありますが主なものとして胆汁内のコレステロールが結晶化することによって作られます。胆石が胆嚢の出口を閉塞すると胆汁を排出する際に痛みが生じます。食後や夜間に突然生じることが多く、数十分～数時間後には消失するのが典型的です。これを胆石発作といいます。また、胆嚢内に胆汁が滞っていると腸の細菌が胆嚢内に感染を起こすことがあり、胆嚢炎となります。胆嚢炎は胆石発作と異なり痛みは持続し発熱を伴います。
 
また、胆嚢内の結石が胆管へ移動し胆管結石となることがあります。胆管の出口を塞いでしまうと胆汁の流れが悪くなり黄疸や肝機能障害などの原因となります。また溜まった胆汁が胆管や胆嚢を拡張させたり、胆管の出口に結石がはまりこむことによって痛みが出現することもあります。胆汁に感染を起こすと胆管炎となり発熱や黄疸がみられます。これが進行すると意識障害やショックなど致命的な状態へと進行することがあります。

治療方法

一般的に胆嚢内の結石は症状がなければ手術は不要とされていますが、胆石発作と思われる症状があれば手術の適応となります。また胆嚢炎は軽症であれば抗菌薬によって症状が消失することがありますが、再発することもあります。炎症を繰り返したり時間の経過した胆嚢炎に対する手術は合併症発生率が高くなるため発症から早期の手術が推奨されています。

当科では腹腔鏡下胆嚢摘出術を標準術式としております。腹腔鏡下手術とは5～20ｍｍ程度の穴を数か所腹壁にあけて行います。開腹手術を比較すると術後の疼痛が少なく、また美容上も優れた術式となっております。しかし、腹腔内の癒着や術中の偶発症によって開腹となったり、状況によって最初から開腹で行うこともあります。。特に胆嚢炎では開腹に移行することが多くなります。

解説

先天的もしくは後天的にできた腹壁の隙間から腸などの臓器が脱出する病気をヘルニアといいます。当科では鼠径部ヘルニアのほか臍ヘルニア、腹壁瘢痕ヘルニアなど腹部ヘルニアに対する治療を行っております。

鼠径ヘルニアは必ずしも手術が必要な病気ではありませんが時として日常生活に支障を及ぼすほど増大したり、稀ではありますが嵌頓といった腸管壊死を起こし死に至ることもあります。そのため痛みなどの症状が頻回であれば手術を考える必要があります。

治療方法

鼠径部ヘルニアの治療法として近年メッシュを用いた方法が一般的となっています。当科ではクーゲル法もしくは腹腔鏡手術を主に行っておりますが、再発例や過去の手術歴によってはほかの術式を選択することもあります。年間200例以上の手術を行っており全国的にも症例数の多い施設であり、当科の再発率は0.45%となっています。

入院期間については2泊3日で行っていますが基礎疾患によっては長くなることもあります。基礎疾患などによって手術を躊躇されているかた、再発を繰り返すなどヘルニアに関わることでお困りの方はご相談ください。

解説

治療方法

内痔核は必ずしも手術が必要な病気ではありません。しかし、脱出時に痛みが強かったりもどりにくいようであれば手術の適応となります。
術式としては痔核を切除するほかに直腸粘膜を痔核ごと吊り上げることによってたるみをとることによって脱出しないようにする自動吻合機を用いた痔核手術（PPH）も行っています。脱出する痔核が3か所以内であれば痔核の切除を行いますが、全周性に脱出する場合は痔核を切除すると肛門管が狭窄し排便障害の原因となるためのPPHの適応となります。脱出したまま放置し炎症を起こすと強い痛みを生じます。痛みがある状態では基本的に手術は行いません。鎮痛剤などで痛みをとりつつ炎症が消失した段階で手術を行います。一度炎症がおこると改善するまで数週間要することもあります。

解説

肛門から直腸が脱出する病気を直腸脱と言います。痔核との鑑別が困難な時もあります。原因として骨盤底筋群の脆弱や排便時の過度のいきみなどによって発生します。脱出しても自然に戻ったり用手的に戻せるようであれば経過をみてもかまいません。しかし脱出しないようにするためには手術が必要となります。直腸脱の原因は骨盤底筋群が弱くなることです。そのため肛門括約筋の低下によって便失禁も起こりやすくなります。また直腸だけでなく子宮や膀胱など骨盤内臓器の脱出も伴うことがあります。

治療方法

当院で行っている治療法は腹腔内で腸管が脱出しないように吊り上げて固定する直腸固定術と会陰より脱出している腸管を切り取り再吻合するアルテマイヤー法を行っています。直腸固定術は全身麻酔で腹腔鏡下に直腸を仙骨に縫合固定します。手術歴や合併疾患によって開腹となることもありますが、再発率は約10％となっています。アルテマイヤー法の再発率は約35%となっていますが、全身麻酔でなくても施行可能な術式であり、全身麻酔が困難であったりおなかからの手術が困難な場合に選択することがあります。またそれ以外にも肛門管を糸で細くする方法など病状に応じて最適な術式を行います。

解説

甲状腺はのどぼとけの下に位置する臓器で、甲状腺ホルモンを生成します。甲状腺ホルモンは全身の臓器に作用して代謝を司るなどの働きを持つホルモンです。
バセドウ病はこの甲状腺ホルモンを過剰に産生する病気（甲状腺機能亢進症）の代表的な病気です。人口1000人あたり0.2-3.2人と報告されております。20-30台の女性に多い病気で、男女比は1:3-5くらいと言われております。
バセドウ病は自己免疫疾患のひとつです。自己免疫疾患とは、細菌やウイルスなどから体を守るための免疫が、自分の臓器・細胞を標的にしてしまうことで起こる病気の総称です。下垂体から分泌される甲状腺刺激ホルモン（thyroid stimulating hormone:TSH)が甲状腺ろ胞細胞のTSH受容体を刺激することで甲状腺ホルモンは分泌されています。バセドウ病は、このTSH受容体に対する抗体が体内で作られてTSH受容体を刺激し続け、甲状腺ホルモンが過剰に産生・分泌されることで起こる病気です。TSH受容体に対する自己抗体が作られる原因はわかっていませんが、何らかのウイルス感染や強いストレスや妊娠・出産などをきっかけとして起こるのではないかと考えられています。

治療方法

大きく分けて、薬物（抗甲状腺薬）治療、放射線ヨウ素内用療法、手術の3つの治療法があります。当科ではバセドウ病に対して甲状腺摘出術の手術を行っています。甲状腺の大きさが著明な場合やバセドウ病眼症がある場合、早期の妊娠を望んでいる場合、抗甲状腺薬での治療が難しい場合などで手術を行います。
甲状腺摘出術は、最も早く確実に治療効果が得られます。再発がないように全摘術を行いますので、術後には必ず甲状腺ホルモン薬の服用が必要になります。欠点として、手術痕が残ること、手術合併症（反回神経麻痺、副甲状腺機能低下症など）が生じるリスクがあることです。

解説

副甲状腺は甲状腺の裏側にある小さな米粒大のホルモンを出す臓器です。通常は左右に上下2つずつ合計4つあります。そこから副甲状腺ホルモン（Parathyroid hormone:PTH)というホルモンを出します。PTHは、体の中のカルシウムのバランスを整えるホルモンで、体の中の骨や腎臓に働きかけ、カルシウムをプラスのバランスに持っていく働きをします。原発性副甲状腺機能亢進症は、何らかの原因により副甲状腺が腫大してPTHが過剰に分泌されることで、必要以上にそのホルモンが作用してしまうので、血液中のカルシウムが増加し上記の症状が出現します。原因には副甲状腺の腺腫、過形成、がんがあります。このうち8割以上が良性の腺腫で、この場合は4つある副甲状腺のうち1つが腫大します。過形成は4つの副甲状腺すべてが異常になるもので、多発性内分泌腺腫症（multiple endocrine neoplasia:MEN)という遺伝的な病気に合併して起こることがほとんどです。がんの場合は副甲状腺が大きく腫大し、高カルシウム血症も高度であることが多く、予後は不良です。

治療方法

原発性副甲状腺機能亢進症の治療の原則は、腫大した副甲状腺を摘除する手術です。腺腫の場合は通常1つの腺だけが異常なのでこれを摘出します。過形成の場合は４腺すべてが腫れているので、3腺＋1腺の一部または4腺切除＋1腺の自家移植となります。