脳神経外科

解説

治療方法

薬物治療

顔面けいれんに対してはボトックス治療が行われます。外来に通院していただき、顔面のけいれんしている筋肉にボツリヌトキシンを注射することで、筋の緊張が緩和され顔面けいれんの症状が緩和されますが、３～４か月で効果が消失するため繰り返し施行する必要があります。

三叉神経痛に対してはテグレトール（成分名：カルバマゼピン）という、けいれんに対し使用されるお薬を内服して、神経の興奮を抑えて痛みを緩和します。効果が不十分な場合は他の薬も含めて数種類の薬を内服することもあります。内服以外には顔面の三叉神経の周辺に麻酔薬などを注入することで、抹消の感覚神経の働きを鈍らせて痛みを和らげるブロック注射と呼ばれる治療があります。数か月から数年効果がありますが、痛みの減少の代わりにしびれが出現すること、数か月から数年で効果が落ちて痛みが再度出現するデメリットがあります。

外科手術（微小血管減圧術）

顔面けいれん、三叉神経痛のどちらも薬物療法で症状が良くなる場合もありますが、よくならない場合は、御本人の希望があれば手術治療を行ないます。手術は、耳のうしろを部分的に剃毛して5cmほど切開して、頭蓋骨に直径 2.5cm ほどの穴をあけ、脳の深部に到達して神経を圧迫している血管を移動します。移動した血管はテフロンと呼ばれる人口血管に使用される素材のテープで固定され、神経を保護します。

手術の合併症として、難聴や死亡といった重大事態も報告されている手術ですので、熟練を要します。当院の藤巻医師は微小血管減圧術を1000件以上実施してきております。また、合併症の予防のため術中脳波による聴力モニタリングを全例実施しております。
入院期間は通常3週間程度となります。

手術に関する相談は基本的に埼玉医科大学の外来で行っておりますが、当院での受診が難しい方は紹介状を持参の上で下記病院にご連絡ください。病気や治療についてより詳しく知りたい場合は当科の藤巻医師のホームページもご参照ください。

放射線治療

三叉神経痛に対しては、年齢やその他の病気などの関係で全身麻酔による手術が難しい場合は放射線治療（ガンマナイフ）を行うことがあります。
頭部に金属製の枠をはめて固定して、精密に放射線を三叉神経痛に照射します。治療の有効率は、治療１年後で６割～８割程度（内服薬を併用して７～９割）といわれています。ただ、有効な場合も痛みは残存して薬で抑えられる程度に改善が留まる場合や、しばらくして痛みが再燃してくる場合があります。当科ではこの治療に対しては専門の小林医師が相談させていただきます。

解説

治療方法

患者さんの状態に合わせて、視床下核、淡蒼球内節、視床中間腹側核といった脳の神経核の中に細い電極を埋め込みます。手術は鎮静状態（眠っているが呼びかければ目が覚める状態）で行い、電極の留置中には異常が起きていないか患者さんとお話しながら手術を進めます。電極の留置が終われば、患者さんには全身麻酔で完全に眠ってもらい、胸の皮膚の下に刺激装置を埋め込み、頭の電極と皮膚の下で繋げます。手術は6～8時間程度かかります。手術後から電気刺激を開始し、退院後も外来で刺激の調節を継続します。

解説

振戦とは体が意図していないのに規則的にふるえる病気です。手足以外にも首や舌、顎、声帯などに生じることもあります。パーキンソン病や脳卒中、薬の副作用などが振戦の原因になりますが、他に病気がなくても振戦だけが起きることもあります（本態性振戦）。本態性振戦は主に姿勢時や運動時に手足等に律動的な震えが生じるもので、40歳以上の人口の5%程度にみられる頻度の高い疾患です。

治療方法

振戦に対しては、まずは内服薬による治療を行いますが、薬の効果が乏しい場合は手術によって症状を改善させることができます。脳の視床中間腹側核という神経核に電極を留置する脳深部刺激療法（DBS）や、神経核の一部を破壊する凝固術を行います。

解説

ジストニアとは体の筋肉が過剰に緊張することによって、異常な姿勢やねじれるような体の動きを生じる病気です。全身に生じることもあれば、手足や首、体幹など体の一部に生じることもあります（眼瞼痙攣、顎･口･舌ジストニア、痙性斜頸、体幹･上肢･下肢ジストニアなど）。字を書くときや、楽器を演奏するときなどに特定の動作の際に生じるものもあります（書痙・イップスなど）。体の運動に関わる大脳基底核を中心とした神経回路の機能異常が原因と考えられています。薬剤や遺伝によってジストニアを生じることもありますが、原因が明らかでない特発性ジストニアが大半です。

治療方法

ジストニアには内服薬やボツリヌス毒素の筋肉内注射などで治療を行っていますが、治療の効果が乏しい場合は脳深部刺激療法（DBS）や凝固術などの外科的治療も検討します。

解説

治療方法

SCSとは脊髄を覆っている硬膜の外側に刺激電極を留置し、脊髄に微弱な電流を流す治療です。元々ある痛みを電流による刺激感に置き換えることで痛みが軽減するとされています。また刺激による血流の改善効果も期待できます。

手術では腰や背中から、細い針を用いて脊髄の外側に電極を留置します。これは局所麻酔で行うことができます。留置した電極から刺激を行い、患者さんと相談しながら痛みが良くなる部位に電極の位置を調節します。その後、電極を留置したまま、数日間過ごして頂きます。電気刺激が有効であれば、改めて全身麻酔下に刺激装置の埋め込み術を行います。刺激装置はお腹やお尻の皮膚の下に留置します。手術後も外来で痛みの状態をお聞きしながら、刺激を行う部位や強さ、刺激の仕方などの調節を行います。

解説

筋肉に力が入りすぎて、動きにくかったり、勝手に突っ張るように動いてしまう状態を痙縮、痙性麻痺などと言います。これは、脳卒中や外傷によって脳や脊髄が障害されることによって起きる場合もあれば、幼少時の脳の障害（いわゆる脳性麻痺）などが原因の場合もあります。

痙縮に対しては色々な治療方法があります。リハビリテーションや内服薬、ボツリヌス毒素の筋肉内注射など患者さんにとって負担の少ない治療から始め、いくつかを組み合わせながら行っていきます。しかし、こうした治療では効果が乏しい場合は、手術を考慮します。

治療方法

手術には、痙縮の症状と関係する神経の一部を切る手術や、筋肉や腱を切ったり伸ばしたりする手術、筋肉を柔らかくする薬（バクロフェン）を脊髄周辺に注入するポンプを留置する手術などがあります。

当科ではこのポンプを留置する手術、バクロフェン髄腔内投与療法（ITB療法）を行っています。ITB療法の利点は、薬の投与速度によって効き方を調節できる点や、体の広い範囲に効果が得られる点などがあります。

手術は全身麻酔で行います。腰から針を刺し、脊髄周囲にカテーテルという管を留置します。お腹の皮膚を8cm程度切開し、皮膚の下にポンプを埋め込みます。腰にあるカテーテルを皮膚の下を通して、お腹のポンプに接続します。手術後は痙縮の程度をみながら薬の投与量を調節します。

解説

脳や脊髄の周囲を循環している脳脊髄液が頭蓋内に過剰に貯留した状態を水頭症と言います。クモ膜下出血や髄膜炎などの疾患が原因で水頭症を生じることもありますが、はっきりとした原因がなくても水頭症を生じることがあります（特発性正常圧水頭症）。
特発性正常圧水頭症は高齢者に多く、歩行時のふらつきや、物忘れ、失禁などの症状が徐々に進行します。
これらの症状を生じる他の疾患がなく、CT･MRIで脳脊髄液の貯留が認められる場合は正常圧水頭症を疑います。脳脊髄液排除試験など他の検査でもやはり正常圧水頭症が疑われる場合に手術を考えます。

治療方法

過剰に貯まった脳脊髄液を排出させる、シャントシステムと呼ばれる器械を体に留置します。脳脊髄液を脳から排出する手術（脳室腹腔シャント：VP shunt）と、腰から排出する手術（腰椎腹腔シャント：LP shunt）を主に行います。シャントシステムにより脳脊髄液は腹腔に排出され、体に吸収されます。
手術後は患者さんの症状をみながらシャントシステムの調節を行います。

解説

てんかんは、脳が過剰に興奮して “てんかん発作” を繰り返し起こす病気のことです。脳は神経細胞がたくさん集まったかたまりで、神経細胞は常に電気信号を流しています。この電気信号が必要ないときに、必要ないほど強く起こったものが、 “てんかん発作” であると言えます。

てんかんの患者さんは100人に１人と言われております。原因はさまざまですが、原因が分からないてんかんも 60～70%を占めます。また遺伝するものは 1～2%です。
子供の病気といったイメージですが、中高生や成人になって初めて発作が起こる事もあります。また最近では高齢者のてんかんも増えています。

てんかんの分類

“てんかん”には様々な種類がありますが、大きく２つに分けられます。「全般てんかん」と「部分てんかん」です。
全般てんかんは、脳全体が興奮するタイプです。
部分てんかんは、脳の一部分から興奮が起こるタイプです。
全般てんかんか、部分てんかんかによって、治療の方法が変わります。たとえば抗てんかん薬には、全般てんかんに良く効く薬と、部分てんかんに良く効く薬があり、使い分けが必要です。また手術の方法も、それぞれ異なります。

てんかんの症状

てんかんの分類を決める上で一番重要なのはてんかんの症状です。てんかんの症状には様々なものがありますが、代表的な症状はイカのようになります。

• 目は開いているが、反応がなくぼーっとしている
• 何も食べていないのに口をもぐもぐする
• つじつまの合わない発言/つじつまの合わない行動
• うまく言えない胸のざわざわ感

• 夜中に大声をあげる
• 急にばたばたするが、本人は記憶がある
• 顔が左右どちらかに引っ張られる

• 手や体の一部が「ぴくっ」となる

治療方法

てんかん発作は抗てんかん薬によって抑える事が出来ます。お子さんの場合には一時的で治ってしまうてんかんもありますが、成人以降に発症したてんかんは、お薬を飲み続ける必要があります。約70%の患者さんでは、お薬を飲んでいれば発作が起こらずに、通常の日常生活が送れます。残りの約 30%程度に、お薬が効かないてんかんの患者さんがいます。このような方には手術治療が勧められます。

てんかんの術前検査

てんかんの手術法は、てんかんの分類によって変わります。患者さんそれぞれのてんかん症状に合わせて、治療法を選ぶ必要があります。そのためには詳細な検査が必要になります。行われることの多い検査をご紹介します。

脳波検査
脳の興奮がどこで起こっているかを知るために行います。全般てんかんか、焦点てんかんかを診断することができます。当科ではラボナという眠り薬を飲んで頂いて検査をすることが多いです。

MRI
脳の興奮の原因となる病変がないかどうかを調べます。形の異常（脳腫瘍、奇形など）を調べることが出来ます。

⾧時間ビデオ脳波検査
ビデオ撮影をしながら脳波を測る検査です。1 日～５日間連続で、入院で行います。てんかん発作が起こっている最中の脳波を調べる事で、てんかんの確定診断を行うことが出来ます。

脳血流 SPECT（スペクト）
放射性医薬品を点滴で投与して脳の撮影をします。てんかんがある部位では血流が少なくなります。

ＰＥＴ（ペット）
放射性医薬品を点滴で投与して脳の撮影をします。てんかんがある部位では代謝が低くなります。

脳磁図（ＭＥＧ）
脳波では見つけられない興奮部位を見つけ出す事が出来ます。当院では実施しておりませんので、他施設で検査をお願いする場合があります。

神経心理検査
てんかんにより記憶力や高次機能が影響を受けていないかを調べます。

てんかんの手術適応

抗てんかん薬をさまざま試したけれども効果が不十分な場合には、手術で良くすることが出来ないかを考えます。
てんかんの手術法は、患者さんのてんかんの分類、発作の頻度、社会生活などを考慮して、患者さんそれぞれに一番良い方法を決めることが重要です。以下は代表的な手術法です。

焦点切除術
部分てんかんに対する手術法です。MRI などで、脳の一部分に興奮の原因となる病変が見つかった場合には、その部位を切除することで発作をおさえる事ができます。効果は場所によって違いますが、 薬さえ飲んでいれば発作がなくなる、薬を減らす事ができる、といった効果が期待できます。

前側頭葉切除術/海馬扁桃体摘出術
部分てんかんの中でも側頭葉てんかんに対する手術法です。側頭葉の内側にある海馬はてんかんの原因になりやすく、薬が効きにくい発作を起こします。一方で、手術で治りやすく、約 80%の方で発作が消失するので、側頭葉に病変がある場合には手術が勧められます。

前頭葉離断術
部分てんかんの中でも前頭葉てんかんに対する手術法です。前頭葉てんかんでは興奮が起こる場所が広い事が多いので、前頭葉を切り離す手術が行われます。

脳梁離断術
全般てんかんの手術法です。全般てんかんの中でも倒れる発作の方に効果が高いです。左右の脳をつないでいる脳梁（のうりょう）という場所を切る手術です。脳梁は左右が共同作業を行うために重要な部位ですが、小児患者さんでは後遺症を起こさずに手術をすることが出来ます。成人患者さんの場合には、脳梁の一部を切らずに残す事で、後遺症を出さずに手術をする事ができます。85～90%の患者さんで発作が改善します。

迷走神経刺激装置植え込み術（VNS）
全般てんかん、焦点てんかんどちらでも行える手術法です。ペースメーカーの様な機械を胸に入れて、左の首にある迷走神経という神経を繰り返し刺激することで、てんかん発作を起こしにくくする治療です。現在日本では約 2000 人のてんかん患者さんに VNS が植え込まれています。約 60%の患者さんで発作が半分以下に減ります。合併症や副作用がほとんど起こらないことが特徴です。

解説

全般発作には様々な種類がありますが、急な転倒につながるような発作(転倒発作)では、外傷が絶えず、生活する上でのリスクが非常に高くなります。転倒発作は、脱力発作、強直発作などで起こり得ます。転倒をおこすメカニズムとして、左右の大脳をつないでいる「脳梁(のうりょう)」が関与していると言われています。左右の脳で発生したてんかん波が、脳梁という橋を介して互いに伝播しあう事で、より大きな発作につながると考えられています。

治療方法

脳梁離断術

解説

薬剤による効果が乏しい難治性てんかんでは、まず開頭手術による根治術を検討します。一般に開頭手術の方が効果が高く、発作消失を目指せる可能性があるからです。ただし最近では、開頭手術が行えないてんかん患者さんに対しても、行える手術が出てきました。

治療方法

迷走神経刺激装置植え込み術（Vagus Nerve Stimulation;VNS）
左頚部の迷走神経を持続的に刺激する装置を植え込む手術です。迷走神経を刺激する事により、長期的に発作が緩和するという効果があります。装置は迷走神経に巻き付ける「リード」と、ペースぺーカーのような「電池」からなっています。刺激は一定の間隔(5分に1回、30秒間など)で自動的に行われます。電池の寿命は約5年で、電池のみ交換の手術が必要です。効果は術後3ヵ月頃から徐々に現れ、その後効果が増していきます。術後2年経過すると、約60%の患者さんで発作が半分になるとされます。

解説

治療方法

一般的に、血腫量が多い場合には手術治療を行います。血腫量が非常に少ない場合には、薬のみで改善を認める事もあります。手術では、脳の周囲に貯留した血液を排液します。脳は、頭蓋骨、硬膜に包まれています。頭蓋骨に1.5cm程度の穴をあけ、硬膜を切開した後に、この孔から細いチューブを挿入して、1-2日かけてゆっくりと血腫を排液します。多くの方はこれにより症状が消失しますが、10%程度で再発を認める事に注意が必要です。

解説

治療方法

一般的に、脳室腹腔シャント術が行われます。これは、脳室と腹腔をつなぐカテーテルを挿入するもので、脳室内に過剰に貯留した髄液を腹腔内に排液します。カテーテルには特殊なバルブが接続されており、術後に髄液の流れを調整することが出来ます。ただし脳室腹腔シャント術を安全に行うためには、体重が2000g～2500gに達している事が望ましいです。それ以下の低体重のお子さんの場合には、一時的にカテーテルを体外で管理する、ドレナージ術を行います。