産婦人科

解説

治療方法

子宮筋腫の診断後の治療には、薬物療法、手術療法に分けられます。症状に乏しく治療が行われない場合でも、その後子宮筋腫が増大し症状が出現する場合があるため、一定の間隔で経過観察を行います。

薬物療法は非ホルモン剤とホルモン剤に大きく分かれます。非ホルモン剤としては貧血の場合の鉄剤、月経困難症のための鎮痛薬を服用します。ホルモン剤としは主に低用量エストロゲン・プロゲスチン配合剤やホルモンが放出される子宮内器具などの選択肢がありますが、患者さんによっては用いる事が出来ない場合や効果が不十分な場合があります。閉経が近い方には内服薬もしくは注射薬による「偽閉経療法」を行うことがあります。女性ホルモンを減少させる薬物で閉経と類似した状態に持ち込むことで子宮筋腫の増大や各種症状を抑制しますが、副作用のため長期間の治療継続は行えません。

手術療法には開腹手術、腹腔鏡下手術、子宮鏡下手術があります。また放射線科医師による子宮動脈塞栓術もあります。子宮筋腫の発生部位や大きさで適したアプローチの方法が異なります。開腹手術および腹腔鏡下手術の場合、子宮を摘出する方法と子宮を温存して子宮筋腫のみを摘出する筋腫核出術があります。子宮粘膜下筋腫の場合は子宮鏡下手術が適応となる場合があり、その場合には子宮筋腫の切除のみを行います。

解説

治療方法

治療には薬物療法、手術療法があります。チョコレート嚢胞からは稀に悪性腫瘍が発生する場合があり、治療を行わない場合でも経過観察が必要です。大きさ、年齢、増大傾向を考慮して手術を推奨することがあります。

薬物療法には非ホルモン療法とホルモン療法があります。非ホルモン療法には月経困難症、各種疼痛に対して鎮痛薬や漢方薬を使用します。ホルモン療法は、低用量エストロゲン・プロゲスチン配合剤、プロゲスチン製剤、偽閉経療法に用いるレルゴリクスなどの選択肢があり、疼痛症状やチョコレート嚢胞の発生・増大を抑制します。
チョコレート嚢胞に対する手術療法としては開腹手術と腹腔鏡下手術がありますが、大きさや合併症に応じて適したアプローチ方法が異なります。どちらの場合でも卵巣を温存する卵巣嚢胞摘出術と、卵巣を摘出する付属器切除術があります。手術直後の妊娠希望のない方には、術後再発を予防するため、通常ホルモン療法を推奨しています。

解説

治療方法

治療用の子宮鏡を用いた外科的切除術が基本的な治療になります。子宮内膜ポリープのほとんどは良性であることが多いですが、出血などの症状があったり、不妊症の原因と考えられたり、悪性の可能性がある場合には治療適応となります。乳癌の治療中でタモキシフェンなどの投薬を受けている人は悪性のポリープを合併することもあるので切除をおすすめします。数mm程度の小さなポリープでは自然退縮する可能性もあるため、経過観察を行うケースがあります。

解説

治療方法

症状に応じて薬物療法、手術療法を選択します。子宮腺筋症を根本的に治す薬物はありませんが、低用量エストロゲン・プリゲスチン配合剤(一般的なピル)や黄体ホルモン剤などのホルモン剤により、症状の緩和を目指します。薬物治療が無効の場合には、手術をお勧めすることがあります。手術は一般的に子宮を摘出する”子宮全摘術”を行います。この手術は開腹手術で行う場合と腹腔鏡下に行う場合とがありますが、腹腔鏡手術が可能かどうかは子宮の大きさなどの総合的な評価で判断します。

解説

骨盤内炎症性疾患（PID）とは、骨盤内臓器（子宮・卵巣・消化管など）に生じた炎症が重症化し、骨盤内で炎症を起こしている状態です。
原因として、子宮腺筋症・卵巣嚢腫（特に内膜症性嚢胞）などの器質的疾患、子宮内避妊具の長期留置、クラミジア・淋菌などの性感染症、子宮体癌検査（子宮内膜細胞診）などが挙げられます。

治療方法

基本的には抗生剤による点滴加療を行います。ただし、炎症がひどい場合や内膜症などの器質的疾患がある場合には手術により病巣の切除や腹腔内洗浄ドレナージを行う場合があります。また、器質的疾患を伴う場合には繰り返す可能性が高いため、治療後にホルモン剤の内服加療を行ったり待機的に手術が必要な場合があります。

主な症状

• 下垂感（腟に何かが下がっている感じ/下腹部の違和感）
• 脱出感（腟に何か丸い物が触れる/腟に何かが挟まっている）
• 尿漏れ　
• 排尿/排便障害（すっきり出ない/残っている感じがする）
• 帯下（おりもの）増加/（下着に擦れて）出血

解説

治療方法

保存療法と手術療法があります。病状が軽い場合や合併症をお持ちで手術のリスクが高い場合、積極的に手術のご希望がない場合は、まず保存療法を行います。保存療法で症状のコントロールがつかない場合や、臓器脱の程度が強い場合は手術をお勧めしています。

保存療法

• 骨盤底筋体操により、筋力を強化し、骨盤臓器を支え下がりにくくします。
• 腟の中にペッサリー（矯正器具）を挿入して、臓器が落ちてこないように支えます（図2、図3）。ペッサリーを長期間挿入すると腟に炎症を起こすことがありますので、通常3-4か月おきの外来受診による交換が必要となります。当院の女性骨盤底センターには専任の看護師がおり、ご希望がある場合はペッサリーをご自身で出し入れしていただく自己着脱の指導も行っております。ペッサリーの自己着脱は毎朝起床時もしくは活動前にご自身でペッサリーを挿入し、就寝前に抜去する方法です。ご自身で出し入れできるようになると、腟への負担も減り、管理が良好な場合は通院は約半年おきとなります。

解説

卵巣腫瘍は良性、境界悪性、悪性腫瘍（いわゆる卵巣がん）に分類されます。
卵巣腫瘍は初期では症状が乏しく発見が困難な腫瘍です。別の目的の検査等で偶然発見されることがしばしばあります。
腹部膨満感が出現する頃には卵巣腫瘍が大きなっていることより治療が必要になることが多いです。
卵巣腫瘍は病理学的検査により様々な組織型を呈します。
診断は下記の検査のなかから必要なものを選択し施行します。

内診：婦人科診察を行い腹部腫瘤の大きさを評価します。
経腟超音波検査：卵巣腫瘍の形態や性状、大きさの評価を行います。
MRI検査：卵巣腫瘍の形態、卵巣腫瘍の組織型等の診断を行います。
CT検査：MRIと比較し撮影時間が短く出血部位の同定や播種性病変、転移性病変の有無等の診断を行います。
腫瘍マーカー：診断の補助や治療の効果判定に使用します。

その他にPET/CTや腹水穿刺などを行うことがあります。
卵巣腫瘍が捻転（卵巣嚢腫茎捻転）、破裂した場合には緊急手術が必要になることがあります。（図１）
卵巣嚢腫茎捻転は卵巣嚢腫がねじれてしまうことで突然急激な下腹部痛が出現する疾患です。ねじれてしまうことによって血流が阻害されるとうっ血や卵巣の組織が壊死をきたしてしまう場合があり緊急で手術が必要になります。
卵巣腫瘍破裂は卵巣腫瘍が何らかの要因により破裂してしまい突然急激な下腹部痛が起こる疾患です。骨盤腹膜炎に移行することもあり緊急で手術する必要になることがあります。

治療方法

治療方法は良性、境界悪性、悪性であることや組織型によって異なります。
当院で検査を行なった結果、境界悪性もしくは悪性が疑われる場合には連携施設である埼玉医科大医学病院国際医療センターまたはそれに準じた施設に紹介させていただきます。

経過観察

腫瘍が大きくない場合には経過観察を行います。一般的に６cmを超えると卵巣嚢腫茎捻転のリスクが上がるため手術療法を考慮しますが組織型やご本人の状態によっては卵巣腫瘍が大きくとも経過観察を行う場合もあります。

内服治療

卵巣腫瘍の組織型が内膜症性嚢胞であった場合に、プロゲスチン製剤による内服治療を行う場合があります。
それ以外の卵巣腫瘍は内服で治療することは困難であるため経過観察もしくは手術療法を行います。

手術療法

卵巣腫瘍の手術は大きく分けて付属器切除術、卵巣嚢腫摘出術があります。
卵巣腫瘍の種類、大きさや挙示希望などの状況によって選択します。

付属器切除術
卵巣と卵管を摘出する手術です。
この手術は卵巣と卵管が残存しないため卵巣腫瘍の再発率が低くなります。
片側の卵巣を残す場合には卵巣機能は保たれるため直ちに閉経することはありません。

卵巣嚢腫摘出術
良性腫瘍が考えられる卵巣腫瘍に対し卵巣腫瘍のみ摘出する手術です。
卵巣の実質を残すことによって卵巣機能を温存することができます。
付属器切除と異なり再発の可能性が付属器切除術より高くなります。
また手術を行なった場合、摘出した腫瘍は必ず病理学検査を行います。術前診断で良性腫瘍の場合でも病理学的検査の結果、境界悪性や悪性腫瘍である場合もあります。その場合は追加で治療が必要になることがあります。

解説

「不妊症」とは、妊娠を望む健康な男女が避妊をしないで性交をしているにも関わらず、一定期間妊娠しないものをいいます。この「一定期間」については、1年というのが一般的です。不妊カップルは約10組に1組と言われていますが、近年、妊娠を考え始める年齢が上昇していることもあり、この割合はもっと高いと言われています。不妊症の原因としては、女性側の要因として排卵因子、卵管因子、頸管因子、免疫因子、子宮因子があります。男性側の要因には造精機能障害、精路通過障害、性機能障害があります。女性側に原因がある場合と、男性側に原因がある場合は、ほぼ半々だと言われています。女性側の検査には、基礎体温測定、内診・経腟超音波検査、子宮卵管造影検査、ホルモン検査などがあります。男性側の検査には、精液検査やホルモン検査、超音波検査などがあります。

治療方法

原因が特定できた場合には、それぞれの原因に応じた治療を行います。たとえば排卵に問題があれば排卵誘発を行いながら、タイミング法や人工授精を行います。タイミング法とは、排卵の１〜2日前のもっとも妊娠しやすいと言われている時期に性交を持つようにする方法です。

人工授精とは、採取した精液から良好な精子を取り出してもっとも妊娠しやすい時期に子宮内に注入する方法です。卵管狭窄・閉塞であれば、卵管癒着剥離術や卵管形成術を行い卵管を開通させるか、体外受精を行います。子宮内膜症であれば、腹腔鏡下手術を行ってからタイミング法・人工授精・体外受精を行うか、年齢によってはすぐに体外受精を行います。乏精子症であれば、男性側の治療を行いつつ、人工授精や体外受精（または顕微授精）を行います。無精子症であれば、精管閉塞の場合は精路再建手術を行うか、または精巣精子採取術＋顕微授精などを行います。勃起障害・射精障害であれば、治療薬を用いたり、人工授精を行ったりします。

原因が分からない場合は、一般的にタイミング法→人工授精→生殖補助医療(体外受精、顕微授精）というように、治療法をステップアップさせていきます。生殖補助医療(体外受精、顕微授精）とは、内服薬や注射で卵巣刺激を行い卵胞が十分育ったところで、腟の方から細い針を穿刺して卵巣から卵子を取り出し体外で精子と受精させ、子宮内に受精卵（胚）を戻す方法です。通常の体外受精で受精しない場合、あるいは精子数が極端に少ない場合は、細い針で精子を卵子の中に注入する方法（顕微授精）を行います。1回の体外受精で得られた受精卵は原則的にすべて凍結し、翌月以降１つずつ子宮に戻します（融解胚移植）。

解説

妊娠したにもかかわらず、妊娠の早い時期に胎児が亡くなってしまうことを流産と言います。定義としては、妊娠22週（赤ちゃんがお母さんのおなかの外では生きていけない週数）より前に妊娠が終わることをすべて「流産」といいます。医療機関で確認された妊娠の15％前後が流産になります。また、妊娠したことのある女性の約40%が流産を経験しているとの報告もあり、多くの女性が経験する疾患です。妊娠12週未満の妊娠初期流産が8割以上であり、流産のほとんどを占めます。
早期に起こった流産の原因でもっとも多いのが、胎児の染色体異常です。つまり、妊娠成立のはじめから流産の運命が決まっていることがほとんどです。また流産に伴うさまざまな病態にはそれぞれに名前が付いています。「自然流産」とは、母体保護法のもとに行われる人工流産以外の、自然に起きる流産すべてを言います。手術の有無は関係ありません。「稽留流産」とは胎児は死亡しているが、まだ、出血・腹痛などの症状がない状態です。
自覚症状がないため、医療機関の診察で確認されます。「進行流産」とは出血がはじまり、子宮内容物が外に出てきている状態です。これはさらに「完全流産」と「不全流産」に分けられます。
「完全流産」とは子宮内容物がすべて自然に出てしまった状態です。
「不全流産」は子宮内容の排出が始まっているが、まだ一部が子宮内に残存している状態です。
「反復流産」とは流産の繰り返しが2回の場合を指します。頻度は2～5%と言われています。流産を3回以上繰り返した場合を特に「習慣流産」と言い、検査や治療の対象となることがあります。
「（生）化学（的）流産」とは、尿や血液を用いた妊娠反応は出たものの、超音波検査で妊娠が確認できる前、つまり非常に早い時期に流産してしまった状態を言います。妊娠反応を行わなければ妊娠と気付かず、月経と考えて過ごしてしまっていることも多いと考えられます。胎児が子宮内にあるが、流産が懸念されている状態を「切迫流産」と言います。「切迫流産」はまだ流産が確定しているわけではないので、妊娠継続できる可能性があります。

治療方法

流産の状態により、それぞれの治療内容は異なります。「稽留流産」に対しては子宮内容除去手術が行われる場合と、日常生活を送りつつ自然排出を待つ場合があります。医師の判断や患者さんの希望によりどちらかを選択します。診察により「完全流産」と診断されれば、子宮収縮剤などを内服していただきつつ）経過観察となります。「不全流産」は出血や腹痛が続いていることが多く、子宮内容除去手術が行われることがあります。妊娠12週までの「切迫流産」に対して流産予防に有効な薬剤はないといわれています。子宮の中に血液の貯留（絨毛膜下血腫）が超音波検査で確認されるような切迫流産では、通常、安静がすすめられます。

解説

胎児発育不全とは、妊娠中の胎児推定体重が同じ週数の一般的な胎児体重と比較して明らかに小さい場合を指します。標準偏差-1.5SD以下を胎児発育不全と定義する場合が多く、妊娠全体の約7％があてはまります。原因は様々ですが、主に3つに分けられます。１つ目は母体側の要因で、母体の高血圧や糖尿病、甲状腺や膠原病などの基礎疾患がある場合や、母体の喫煙や摂食不足などの生活環境などが挙げられます。2つ目は胎盤や臍帯の要因です。胎盤の発育が不十分であったり、単一臍帯動脈や臍帯過捻転、臍帯が胎盤の辺縁部に付着している場合などが挙げられます。3つ目は胎児側の要因です。胎児に何らかの染色体異常がある場合や、形態異常がある場合、胎内で感染症に罹患している場合などです。こうした特定の原因が明らかでなく、単に他の児より小さいだけの場合もあります。

治療方法

治療内容は考えられる原因によって異なります。母体の基礎疾患などが原因と考えられる場合には、母体の基礎疾患に対する治療を行います。胎盤や臍帯が原因の場合には、根本的な治療は困難です。胎児側の原因が考えられる場合には、妊娠中や出生後に精査を行い、それぞれの疾患に対しての治療が行われます。胎児の発育がこれ以上見込めないと判断された場合や、胎内環境が胎児にとって悪化していると判断された場合には、児がまだ十分発育していない週数であっても、分娩を計画しなければいけないことがあります。

解説

流産は全妊娠の10~20%に起こるとされていて、誰にでもおこる病態です。しかし、流産を3回以上繰り返すのは1%程度の頻度であり、その場合ご夫婦に何らかの疾患が隠れていることがあります。血液凝固異常、自己免疫疾患、子宮の形態の異常、染色体異常などが原因として知られており、専門医療機関で精密検査を行うことができます。しかし原因がはっきりしない場合も多いとされています。

治療方法

習慣流産のリスク因子を調べる方法と治療には以下があります。
①子宮形態検査（子宮卵管造影検査、経膣超音波検査）。異常を認めた場合は子宮鏡手術等が適応になる場合があります。
②内分泌検査（甲状腺機能、糖尿病検査）。異常を認めた場合は母性内科や内分泌内科、膠原病内科などと連携し内服等で治療を行います。
③夫婦染色体検査。夫婦どちらかに均衡型転座を認めた場合は遺伝カウンセリングを受けていただきます。着床前診断（PGT-SR）の適応となります（PGT-SRご希望の場合は近隣の医院を紹介いたします）。
④抗リン脂質抗体検査・血液凝固検査。異常を認めた場合は低容量アスピリン療法やヘパリン療法を行います。
⑤その他（自己抗体など）。現状では有益な治療法は確立されておりませんが、母性内科と共同して治療法を検討いたします。

解説

妊娠時に高血圧（140/90mmHg以上）を認めた場合に妊娠高血圧症候群（Hypertensive disordes of pregnancy＝HDP）と診断します。
通常、妊婦健診では毎回血圧測定と尿検査（尿たんぱくチェック）を行っており、この病気の早期発見に努めております。妊娠高血圧症候群は4つの病型に分類されます（図1）。妊娠前から高血圧を認める場合、または妊娠20週までに高血圧を認める場合を高血圧合併妊娠といいます。
妊娠20週以降に初めて高血圧を発症する場合は妊娠高血圧（高血圧のみ）、または妊娠高血圧腎症（高血圧に加えたんぱく尿も出ている、もしくはたんぱく尿がなくとも肝機能障害、腎機能障害、神経障害、血液凝固異常、胎児の発育不全等を認める場合）といいます。

妊娠高血圧症候群は34週未満で発症する早発型と34週以降で発症する遅発型に分類され、前者の方が重症化しやすいとされています。妊娠高血圧症候群の原因は完全には解明されていませんが、近年の研究成果により胎盤の形成過程が関与していることがわかってきました。胎盤の血管形成の問題で血流障害が生じることにより、胎盤や胎児への血流が不十分となり、それを補う形で血圧が上昇してくる状態が妊娠高血圧症候群の基本的な病態であるとされています。

胎児への血流障害が生じると胎児の発育不全や胎児機能不全（児の状態が悪くなること）を起こすことがあります。母体の症状としては、血圧が上昇した場合に頭痛をともなうことがあります。たんぱく尿が出ている場合、血管内に水分を保持する能力が低下しむくみや肺に水がたまったり、尿が少なくなることがあります。重症化すると、子癇（妊娠20週以降にはじめてけいれんを起こす）、HELLP症候群（肝機能障害に赤血球の破壊と血小板減少を伴う）、常位胎盤早期剥離（おなかの中に胎児がいる状態で胎盤がはがれる）、播種性血管内凝固症候群(出血が止まらなくなる)を起こすこともあります。この病気を発症しやすい状況としては、もともと糖尿病や肥満症、腎臓病があったり、多胎妊娠、高齢妊娠（特に40歳以上）、血縁者の高血圧家族歴、前回の妊娠で妊娠高血圧症候群を発症した、初めてのお産（初産婦）などが挙げられます。

治療方法

根本的な治療法は妊娠を終了することですが、母体の臓器障害の有無や重症度、児の状態、妊娠週数、新生児科の受け入れ状況などを総合的に評価し、母体と胎児の両者にとって最適な分娩のタイミングを決定します。それまでは高血圧に対し血圧を下げる治療と、子癇(けいれん発作)予防が主な治療となります。高血圧（特に血圧160/110 mmHgを超える場合）に対して、妊娠中でも使用できる降圧薬（血圧を下げる薬）を投与します。降圧薬は内服または点滴による投与法があります。血圧180/120 mmHg以上では脳出血などの脳血管障害リスクが高まるため速やかな降圧治療開始が必須となりますが、一方で胎児にとっては母体の血圧が下がりすぎてしまうと、子宮・胎盤の血流量も減り、胎児の状態をかえって悪くしてしまう可能性があるため、血圧140〜159/90〜109 mmHgを目標として慎重に管理します。

母体の健康状態により妊娠継続が困難となったり、胎児の状態が良くない場合には、たとえ早産域であったとしても妊娠を終了しなくてはなりません。直ちに妊娠を終了しなければいけない状況や、経腟分娩が見込めない状況では帝王切開による分娩となりますが、母児の安全を第一に考えた分娩方法を選択します。子癇発作の予防として分娩中や分娩後に硫酸マグネシウム製剤を投与することがあります。分娩後の血圧管理も重要で、多くは分娩後に症状はよくなりますが、一部の患者さんで産後も高血圧やたんぱく尿が持続する場合がありますので、退院された後も血圧が正常に戻り、血液検査や尿検査で数値が改善するまで経過を見ていきます。次の妊娠を希望される場合には、次の妊娠でもこの病気に気をつける必要があります。

この病気の予防法として確立したものはありませんが、妊娠高血圧腎症予防のための低用量アスピリン内服を推奨している国際ガイドラインもあります。また妊娠高血圧症候群を発症した女性は将来的に生活習慣病（高血圧、糖尿病、脂質異常、慢性腎臓病など）や脳・心臓の病気を起こしやすいことがわかってきました。生活習慣病を予防するためには、産後も適正な体重を維持する（太りすぎない）、適度な運動をする、食事に気を付ける（カロリーをとりすぎない、塩分を控える）、禁煙するなど、健康的な生活習慣を心がけ、1-2年に1回程度定期的な健康診断をお勧めします。

解説

妊娠中の糖代謝異常は、妊娠糖尿病、妊娠中の明らかな糖尿病、糖尿病合併妊娠の3つに分類されます。その中でも妊娠糖尿病は「妊娠中に初めて発見または発症した糖代謝異常で、妊娠中の明らかな糖尿病や糖尿病合併妊娠は含めないもの」と定義されています。
主に妊娠糖尿病はインスリン抵抗性が上昇し高血糖状態になる病態です。インスリン抵抗性の上昇とは筋肉や脂肪に血糖を吸収しにくくなる状態です。（図１）
糖代謝異常を合併すると母体及び胎児・新生児に各種の合併症を起こすことがあります。（表１）
母体において早産、妊娠高血圧、難産になるリスクが上昇します。
胎児においては胎児機能不全や子宮内胎児死亡、胎児発育不全、巨大児のリスクが上昇します。
新生児においては新生児低血糖症、新生児高ビリルビン血症、新生児呼吸急迫症候群などのリスクが上昇します。
いずれも血糖コントロールが不良なほどリスクが上昇します。血糖コントロールに関しては後述する治療を行います。
診断基準
妊娠中期（24〜27週頃）または糖代謝異常が予想される際に採血もしくは下記の糖負荷試験を行います。
随時血糖100mg/dLもしくはグルコースチャレンジテスト（甘い液体を内服して1時間後に採血）した結果が140mg/dLの場合は妊娠糖尿病の疑いがあり、75g経口ブドウ糖負荷試験（75g OGTT）をします。採血は内服前、1時間、2時間で計3回行い、内服前血糖が92mg/dL、１時間値血糖が180mg /dL、2時間値血糖が153mg/dLのいずれかが基準値を越えた場合に妊娠糖尿病の診断になります。
 
分娩が終了すると血糖値は改善しインスリンを開始していた場合でもインスリン投与を終了する場合が多いですが妊娠糖尿病の方は糖尿病の素因があります。
妊娠糖尿病の方はそうでない方に比べ将来的に2型糖尿病を発症するリスクは約7.4倍になるという報告もあり生活習慣に気を付ける必要があります。また分娩後も血糖値の改善がない場合は糖尿病の治療に移行する可能性もあります。

母体合併症	・糖尿病ケトアシドーシス ・網膜症 ・腎障害 ・低血糖	・流産 ・早産 ・妊娠高血圧症候群 ・羊水過多症 ・巨大児に基づく難産
胎児/新生児合併症	・胎児機能不全 ・胎児死亡 ・先天奇形 ・難産に伴う合併症 ・新生児低血糖	・多血症 ・新生児呼吸窮迫症候群 ・肥満性心筋症
成長期合併症	・肥満症 ・糖尿病	・高血圧症 ・脂質代謝異常

治療方法

妊娠糖尿病の方にはしっかりとした血糖管理を行います。また当院では内分泌糖尿病科併診のもと血糖管理を行います。また糖尿病が重症であった場合、入院して血糖コントロールを行う場合もあります。

血糖測定
血糖測定は内分泌糖尿病内科指示のもと原則1日3回から７回行います。
血糖の推移次第で回数を変更していきます。

食事療法
当院で栄養指導を受けていただき食事の改善を行っていただきます。
妊娠糖尿病の診断がない方では初期・中期・後期においてそれぞれ50kcal・250kcal・450kcalを付加することが勧められていますが妊娠糖尿病の方は通常より摂取カロリーの制限を行います。しかし妊娠中の体重減少や過度な食事制限はかえって母児ともに予後悪くしてしまうため適切な栄養バランスの食事と量を摂取することが大切です。分食といって1日の食事を分けて4-6回の少量に分けて摂取していただくこともあります。

インスリン療法
日本において妊娠糖尿病における内服での治療薬はありません。薬による管理が必要な場合はインスリン投与が必要になります。妊娠時は軽症でも予後の改善が期待されるためインスリン投与を積極的に投与します。インスリン投与は基本的にご自身で皮下注射をしていただきます。
前述したインスリン抵抗性は妊娠末期になるほど上昇するためインスリンは増量になります。コントロールが不良の場合は計画分娩や管理入院が必要になります。

解説

二人以上の赤ちゃんを同時に妊娠することを多胎妊娠と呼びます。赤ちゃんを包む膜は絨毛膜（＝胎盤）と羊膜（＝羊水腔：赤ちゃんを育てる部屋）の2つがあります。双胎はこの2つの膜による分類（膜性診断）で、二絨毛膜二羊膜性双胎（DD双胎）、一絨毛膜二羊膜性双胎（MD双胎）、一絨毛膜一羊膜性双胎（MM双胎）の三種類に分類されます（図1）。

一般的に一卵性や二卵性と耳にすることが多いと思いますが、一卵性双胎の場合は1つの受精卵が分裂することにより発生し、分裂する時期によりDD双胎、MD双胎、MM双胎のいずれかになります。二卵性双胎の場合は2つの受精卵から発生し、基本的にはDD双胎となります。双胎妊娠は赤ちゃんを栄養する胎盤の数により、妊娠中のリスクや管理法が異なってきます。そのため妊娠の早い時期（妊娠14週まで）にこの膜性診断を行う必要があります。一絨毛膜双胎（MM双胎、MD双胎）では、1つの胎盤を二人の赤ちゃんが共有しているため、栄養供給のバランスに不均衡が生じ、赤ちゃんの発育や羊水量に差がみられるようになることがあります。
この原因は主に二通り考えられ、一つはそれぞれの赤ちゃんが占有している胎盤の面積に差がある場合、もう一つは胎盤の中でお互いの血管が吻合している（つながっている）ことによると考えられています。後者は双胎間輸血症候群と呼ばれ、進行すると赤ちゃんの予後が悪くなることが知られています。一絨毛膜一羊膜性双胎では、二人の赤ちゃんを隔てる隔膜がないため、臍帯相互巻絡（お互いの臍の緒が絡みあう）が起こりやすく、おなかの中で赤ちゃんが突然亡くなってしまうリスクが高くなります。

その他、双胎妊娠では単胎妊娠よりも、悪阻（つわり）が強くなったり、流早産や妊娠高血圧症候群、妊娠糖尿病、胎児発育不良、血栓症などの母体合併症のリスクが高く注意が必要です。特に早産は多胎妊娠で頻度が高く、当院の2020年のデータにおいても、当院で分娩された妊婦さんの約半数が37週未満での早産となっています（図2）。

治療方法

多胎妊娠はハイリスク妊娠となるため、妊婦健診は通常より受診の回数が多くなることがあります。一番多い合併症は切迫早産ですが、通常の妊婦健診では妊娠20週、24週、28週頃に子宮頚管長（子宮の出口に近い部分の長さ）を測定し早産の早期発見に努めています。子宮頚管長の短縮や子宮口の開大が見られたり、普段よりも強い子宮収縮を感じる等、早産の危険があると判断された場合、自宅安静や子宮収縮抑制薬の内服を開始したり、病状によっては入院管理が必要となる場合があります。一絨毛膜双胎の場合は、双胎間輸血症候群のリスクがあるため、2週間おきに超音波検査で胎児の評価を行い、リスクが高い場合は1週間おきの評価を要する場合があります(個々の病状により受診間隔等を決めさせていただきます)。双胎間輸血症候群を発症した場合、病状・妊娠週数等により胎児治療の適応となる場合がありますが、当院では施行しておりませんので、治療を行っている病院へご紹介させていただく場合があります。妊娠経過に問題がない場合でも一絨毛膜双胎では妊娠32週以降、二絨毛膜双胎では34週以降を目安に管理入院をしていただいています。双胎妊娠で経腟分娩を行った場合、一人目の赤ちゃんが生まれた後に陣痛が弱くなったり、二人目の赤ちゃんの姿勢や向きが悪くなったり、臍帯が脱出したり胎盤がはがれて急に赤ちゃんの具合が悪くなることがあります。そのため当院では原則分娩方法は帝王切開としています。

解説

妊娠22週0日から妊娠36週6日までに出産となる場合が、『早産』と定義されています。早産で産まれてくると、さまざまな病気になりやすく、発達の遅れも生じやすくなるとされています。また、切迫早産は妊娠22週から37週未満にお腹の張りや痛み、性器出血、破水などの症状が見られ早産となる危険が高い状態とされています。適切な診断と治療により早産をいかに減少させるかが重要です。早産のリスク因子として早産や切迫早産で長期入院の既往、喫煙やアルコール、多胎や子宮頸部の手術歴、頸管無力症などが知られています。

治療方法

症状の程度が軽い場合は自宅安静が選択されますが、子宮収縮が頻回にある場合、子宮頸管の短縮が著明な場合、破水を伴う場合などは入院が必要です。
入院する場合は子宮収縮抑制薬を使用して妊娠期間の延長をはかる必要があります。また破水や感染兆候が見られる場合は抗菌薬を使用したり、胎児の肺の成熟を促すためにステロイドの注射を母体に実施することがあります。

解説

子宮の出口にあたる部分の内子宮口と外子宮口の間を子宮頸管といいます。妊娠中は子宮頸管が閉じていて胎児の成長を見守ることができます。しかし、子宮頸管が妊娠中に特に症状を伴わずに開いてしまう子宮頸管無力症になると、流産や早産の原因となります。子宮頸管無力症では、お腹の張り、不正出血や腹痛などの自覚症状がないまま子宮口が開いてしまい、自分ではなかなか気が付く事ができずに流産や早産となってしまうケースがあります。妊娠中期以降に現れるのが特徴で、病院での定期的な診察で発見される事が殆どです。子宮頸管無力症の原因はよく分かっていません。第1子で頸管無力症と診断された方や、頸管無力症による流産・早産の経歴がある方は、次の出産でも子宮頚管無力症を繰り返す可能性があります。
 

治療方法

妊娠初期～中期に頸管縫縮術を行なっておく方法もあります。
頸管縫縮術には、シロッカー手術、マクドナルド手術があり、子宮頚管を縫い縮める方法で、妊娠末期に抜糸を行ないます。頸管縫縮術は、早産予防のメリットがありますが、流産を起すリスクもあり、施設によっては行わないところもあります。

解説

常位胎盤早期剥離(以下早剥)は「正常位置、すなわち子宮体部に付着している胎盤が、妊娠中または分娩経過中の胎児娩出以前に、子宮壁より剥離するもの」と定義されており、緊急性の非常に高い疾患です。胎盤が剥離することにより児への酸素供給が不十分となり子宮内胎児死亡を生じる可能性があります。また母体ではDIC（血液が固まりづらい状態）に伴う出血性ショックにより母体死亡を生じた報告もあります。早剥に伴う症状としてはお腹の硬さを伴う腹痛、性器出血、子宮収縮の自覚などが挙げられます。それに加え胎児心拍モニタリングで異常パターンが観察された時には早剥の可能性を考慮します。診断、分娩の遅れは母児共に命に関わる疾患であり、妊婦さん自身は上記の症状を認めた場合には速やかにかかりつけの病院への連絡が必要です。また妊娠高血圧症候群、早剥の既往妊婦、子宮内感染などがリスク因子であり、これらのリスクがある妊婦さんはより一層の注意が必要です。

治療方法

早剥を修復改善する治療方法はありません。診断がついた時点で一刻も早い分娩を要します。経腟分娩が可能な場合には鉗子もしくは吸引分娩となります、経腟分娩が不可能な場合には超緊急帝王切開となり、その場で手術室へ直行し出産となります。また母体DICを生じた場合には輸血が必要となります。子宮内胎児死亡となった場合には輸血を中心とした母体のDICの加療を行いつつ経腟分娩を促進するか、帝王切開術にて分娩とします。

解説

治療方法

37週未満の破水では、入院し慎重な経過観察を行うとともに、抗菌薬を用いたり、子宮収縮抑制剤を用いることがあります。
37週以降の破水では、破水後、感染を疑うような兆候がなければ、抗菌薬の投与を行って感染予防を行いながら陣痛が来るのを待ちます。陣痛が来ないようであれば分娩誘発を行います。
破水した場合で子宮内感染を疑うような兆候があれば、陣痛を待つことなく分娩誘発もしくは緊急帝王切開での早期の分娩を行います。

解説

前置胎盤とは、胎盤が正常より低い部位にあり、内子宮口を覆う状態を言います。妊娠初期に前置胎盤であっても妊娠後期にはそうでなくなることもあるため、最終的には妊娠後期での診断となります。前置胎盤ははじめ無症状のことが多いのですが、妊娠が経過するにしたがって子宮収縮の頻度が増加し、突然の性器出血(警告出血)を認めることがあります。警告出血はその後大量出血となる可能性が高いので原則的に入院が必要となります。また、特に帝王切開を経験した妊婦さんに生じる前置胎盤では、子宮壁に胎盤が癒着して分娩後に剝がれない状態となる癒着胎盤を合併しやすいといわれており、これを「前置癒着胎盤」と呼びます。前置胎盤の妊婦さんでは、妊娠中の大量出血などを理由として早期に緊急帝王切開による分娩が必要となることがあったり、仮に早産とならない時期まで妊娠が継続できた場合にも原則的に帝王切開での分娩が必要です。また、分娩時の大量出血により輸血が必要になることもあり、母体、児の両方に高度な医療が求められる可能性があります。

治療方法

入院後は安静や必要に応じて子宮収縮抑制薬の点滴を行い、母体の全身管理や胎児心拍モニタリングを継続します。早産のリスクが高ければ、児の肺成熟目的に、母体に副腎皮質ホルモンを投与します。

前置胎盤では胎盤が子宮の出口を覆っているため分娩は予定帝王切開となります。胎盤が付着している内子宮口付近は筋の収縮力が弱いため、術中や術後にショックをきたすほどの大量出血となることもあり、そのため34週ごろから自己血を貯血することがあります。また事前の超音波検査やMRI検査などで癒着胎盤が強く疑われ、子宮摘出が予想される場合は、麻酔方法は全身麻酔で行い、術中の尿管損傷を避けるために両側尿管ステント挿入、子宮への血流を遮断して出血を減らすための総腸骨バルーンカテーテル挿入を行うなど念入りな準備が必要となります。入院中に突然出血した場合は緊急帝王切開の適応の判断が必要ですが、陣痛を認める場合や胎児心拍モニターで胎児心音不良を認める場合、大量出血の場合などは緊急帝王切開となります。妊娠34週以降の出血では、胎児の肺成熟が期待できるため、直ちに緊急帝王切開となることもあります。