埼玉医科大学雑誌

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原　著

閉塞性胆道疾患における3-D CT cholangiographyの検討
－Volume rendering法とMinimum intensity projection法との比較－

牛見　尚史，佃　俊二，平敷　淳子

埼玉医科大学放射線医学教室
〔平成14年3月22日受付〕

Comparison of Volume Rendering CT cholangiography and Minimum intensity projection CT cholangiography in patients with obstructive biliary disease
Takashi Ushimi, Shunji Tsukuda, Atsuko Heshiki ( Department of Radiology, Saitama Medical School, Moroyama, Iruma-gun, Saitama 350-0495, Japan )

　We compared the detectability and conspicuity of minimum intensity projection CT cholangiography (Min-IP CTC)with volume rendering CT cholangiography (VRCTC).The subjects were ten patients (6 men, 4 women, mean age 64.7) who clinically suspected obstructive biliary truct disease. They underwent enhanced helical CT. Volume data of delayed phase that reconstructed by 2 or 1 mm thickness was transferred to work station (Advantage Windows) and data processing by Minimum Intensity Projection (Min-IP) and Volume Rendering(VR) was done. Three radiologists compared the conspicuity and detectability of the obstructive portion and conspicuity intrahepatic bile duct on Min-IP CTC with that on VRCTC. Both VRCTC and Min-IP CTC had the same detectability of obstructive point (90 %). VRCRC was superior to Min-IP CTC in conspicuity of the obstructive point (40 % vs. 10 %), and Min-IP CTC was good in conspicuity of the intrahepatic bile duct (80 % vs. 0 %). We considered that Min-IP CTC and VRCTC were constructed from conventional enhanced helical CT data without adding special technique in the evaluation of the occlusive biliary tract disease. These 3D-CTC were useful diagnostic maneuver which could make up for each other.
Keyword: 3-D CT cholangiography. Volume Rendering, Minimum intensity projection
J Saitama Med School 2002;29:181-184
(Received March 22, 2002)

　はじめに

　閉塞性胆道疾患における胆道系の評価には超音波断層法がまず行われ，さらに画像診断を進めるときには直接胆道系に造影剤を注入するendoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP）やpercutaneous transphepatic cholangiography（PTC）が行われ画像法の評価のgold standardとして用いられていることが多い．しかし，これらの方法は，少なからず侵襲的であり，合併症率はERCPで0.5％から5％，PTCで3.4％と言われている^1-3)．また，ERCPは技術的にも難しく，必ずしも手技的に成功するわけではなく報告により3％から9％でcannulation不能例があると言われている^4,5)．
　最近では，非侵襲的手技として造影剤を使用しないMR cholangiopancreatography（MRCP）が選択肢として広く使われるようになり，ERCPやPTCでは得られない閉塞部位よりも遠位側の情報も得られ，様々な疾患の描出を可能にしている．しかし，MRCPは動脈瘤のクリッピング後やペースメーカー装着者では絶対禁忌であり，閉所恐怖症による検査試行不能例やartifactを生じるものがある場合にはそれによる画像劣化のために十分な検査とはならない．
　CT cholangiogarphy（CTC）には排泄性胆道造影剤を使用する方法や3次元表示による評価が行われている^6,7)．最近では経口の排泄性胆道造影剤を用いた方法の報告もある^8-10)．
　一方造影剤を使わずCTCを得るminimum intensity projection CTC （MinIP CTC）や volume rendering CTC（VRCTC）の報告もある^11,12)．これらは，非侵襲的手技として MRCP との比較が行われており，MinIP CTC， VRCTC ともに MRCP と同等の画像が得られることが報告されている．
　本報告はMinIP CTCとVRCTCとの描出能，見え方の比較を行い，その特徴を検討したものである．

　 方　法

　対象は超音波断層法にて閉塞性胆道疾患が疑われた患者10名，男性6名，女性4名である．年齢は51歳から79歳，平均64.7歳である．全例手術が行われ病理が得られている．疾患の内訳は胆嚢癌2例，下部胆管癌3例，膵頭部癌3例，慢性胆嚢炎，Vater乳頭部癌がそれぞれ1例ずつである．
　Helical CT（GE社製HiSpeed Advantage SG/SP）を使用し，撮像プロトコールは造影前のscanを横隔膜上縁より肝下面までをtable speed 5 mm/sec， slice thickness 5 mmにて撮像し，その後造影検査として非イオン性造影剤（300 mgI/ml）100 mlを3 ml/sec の速さで手背静脈より急速注入後，早期相は25秒から30秒後，遅延相は150秒後に撮像した．肝臓の大きさによりtable speed 5 mm/sec， slice thickness 5 mm， 2 mmの再構成またはtable speed 3 mm/sec， slice thickness 3 mm， 1 mm再構成にて画像を作成した．
　遅延相の再構成画像をworkstation（GE社製Advantage Windows Ver. 3.1）に転送後 MinIP CTC，VRCTCを作成した．MinIP CTCは肝臓や総胆管周囲の脂肪組織を用手的に削除し胆道系が最も低いCT値になるように処理した後，MinIP処理を施しcholangiographyを作成した．VRCTCは胆汁のCT値がpeakになるように台形状の不透明度設定を使用し閾値（下限閾値 -10 HU，上限閾値 40 HU）を設定し不透明度10％にてvolume rendering法を使ってcholangiographyを作成した（Fig. 1，2）．
画像評価
　3名の放射線科専門医が独立してMinIP CTC， VRCTCの描出能および見え方を評価した．描出能は閉塞部位，左右肝管，肝内胆管について各々の構造が同定可能か否かを「はい」，「いいえ」で評価した．見え方についてはMinIP CTCとVRCTCを比較し「優れている」，「同等」の評価を行った．評価が分かれた場合には話し合いにより統一見解を得た．

　結　果

　描出能；閉塞部位の描出能はMinIP CTC， VRCTCともに10例中9例（90％）で，左右肝管は共に10例中10例（100％）で描出された．肝内胆管はMinIP CTCが10例中10例（100％）で，VRCTCは10例中8例（80％）で描出された．
　見え方；閉塞部位の見え方はVRCTCがMinIP CTCよりも優れていた症例が10例中4例（40％），同等が10例中5例（50％），MinIP CTCがVRCTCよりも優れていた症例は10例中1例（10％）であった．
　左右肝管はVRCTCの見え方が優れている場合はなく，同等が10例中6例（60％），MinIP CTCが優れている場合が10例中4例（40％）であった．
　肝内胆管ではVRCTCの見え方が優れている場合はなく，同等が10例中2例（20％），MinIP CTCが優れている場合が10例中8例（80％）であった（Table 1）．

　考　察

　MRCPは最近では閉塞性胆道疾患で最初に行われる手技となっており，specifisity， sensitivity共に高く，また，病変部の描出能も優れているとされている．
　今回胆道系造影剤の非使用CTCとしてMinIP CTCとVRCTCを評価したが，閉塞部位の描出能は共に90％と高い値を示した．閉塞部位が同定できなかったのは1例であり，MinIP CTC，VRCTC共に同定できなかった症例である．MinIP CTCは画像処理の段階で胆汁のCT値が最低値をとらなければならず，肝門部周囲の脂肪組織や腸管ガスを取り除く必要があり，そのため用手的に取り除くことが困難な場合にはartifactの多い画像となる．また，VRCTCは胆汁のCT値がpeakになるように閾値を定めるが，脂肪や腸管ガスが残存している場合には多くのartifactが生じてしまうため，やはり不明瞭な画像となる．そのため，患者の状態により肝門部周囲の胆管の描出が十分に出来ない場合がある．
　今回，VRCTCの作成には下限閾値－10 HU，上限閾値 40 HU，不透明度 10％の台形状不透明度設定を使用したが，これは上限閾値，不透明度を変えてMRCPとの比較を行いVRCTCの至適条件として我々が得た条件である．
　通常閉塞性胆道疾患が疑われた場合にCTが試行される時にはPTCDなどの減黄処置が行われる前が胆管の拡張があり，病変部を描出しやすい．また，病変のvascularityやリンパ節腫大の評価のため造影剤を使用し，dynamic studyが行われる．造影後の遅延相は肝実質の濃度がもっとも高く，造影効果のない胆道系と肝実質とのコントラストがもっとも高い時点であり，肝実質内の胆道が明瞭に同定される．MinIP CTCはこの時点での高いコントラストを反映し肝内胆管の描出が良好であり，肝内胆管の描出に優れている．
　一方，VRCTCは胆汁のCT値をpeakとし不透過とすることで胆道系を描出する方法であり，コントラストが高い場合は画像も良好になるが，胆汁のみを描出しており，閾値以外のCT値の影響は少なく，脂肪，血管構造，胆管が入り組んだ肝門部付近であっても胆汁の描出が可能であり，MinIP CTCでは良好な画像を得られない場合でも比較的良好な画像を得ることができる．
　Volume dataからmultiplaner reconstruction （MPR）を作ることで閉塞部位の同定は可能であるが，全体像を得るためには胆道系をすべて再構成しなければならず，また，各断面から全体像を類推しなければならない．Axial imageでも閉塞部位の同定は可能であるが，やはり，全体像を捉えるためには各画像からの頭の中での再構成が必要である．胆道系を3次元表示できるMinIP CTC， VRCTCは閉塞部位の同定のみならず，胆道系全体を把握しやすくなっている．
　MinIP CTC， VRCTC共に胆道排泄性造影剤を使用していないため，通常の検査を行いそのdataから再構成可能であり，特別な前処置や再撮影が必要なく，患者に対する負担も少ない．また，なるべく早急に減黄させる必要がある場合にも迅速な対応が可能である．
　今回の検討はmultiditector-row CT（MDCT）導入前のものであるが，MDCTを使うことでZ軸方向の解像度が上がり，より細かな変化も描出できる可能性がある．より正確な診断および描出が期待される．

　結　語

　MinIP CTC， VRCTCはMRCPと同等の描出能があり，肝門部付近はVRCTCが末梢側はMinIP CTCが優れた画像を提供する．MinIP CTCとVRCTCは閉塞性胆道疾患の評価において通常の撮像に特別な処置を加えることなく相補的に有用な手技であると考えられた．

　References

1) Mueller PR, Harbin WP, Ferrucci JT Jr, Wittenberg J, vanSonnenberg E.Fine-needle transhepatic cholangiography: reflections after 450 cases. AJR 136:85-90,1981.
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4) Reinhold C, Bret PM. MR cholangiopancreatography. Abdom Imaging 21:105-16,1996.
5) Soto JA, Yucel EK, Barish MA, Chuttani R, Ferrucci JT. MR cholangiopancreatography after unsuccessful or incomplete ERCP. Radiology 199:91-8,1996.
6) Hirao K, Miyazaki A, Fujimoto T. Evaluation of aberrant bile ducts before laparoscopic cholecystectomy: Helical CT cholangiography versus MR cholangiography. AJR 175:713-20, 2000.
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10) Chopra S, Chintapalli KN,Ramakrishna K, Rhim H, Dodd GD 3rd. Helical CT cholangiography with oral cholecystographic contrast material. Radiology 214: 596-601,2000.
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