内分泌内科・糖尿病内科

解説

糖尿病は血液中のブドウ糖濃度、すなわち血糖値が慢性的に高い状態（高血糖）を特徴とする病気です。糖尿病の大半は1型糖尿病と2型糖尿病の2つに分類することができ、全糖尿病の95％を2型糖尿病が、数％を1型糖尿病が占めています。
 
血糖値の調整にはインスリンというホルモンが関わっています。インスリンは膵（すい）臓のβ（ベータ）細胞で作られており、食事のタイミングでは勢いよく、その他の時間帯は深夜も含めて少量ずつ持続的に血液中に分泌されています。 高血糖状態を長期間放置すると目や腎臓、足の神経などが傷つき、網膜症や腎症（腎臓病）、末梢神経障害といった糖尿病特有の合併症のリスクが高まります。時に失明や透析、足の切断にいたることもあります。また、脳卒中や心筋梗塞にも関わっており、寿命に影響します。早いうちから適切に血糖、血圧、脂質、体重を調整すればこれらの合併症の予防につながり、糖尿病のない人と変わらない寿命や生活の質（QOL）を確保することができます。

治療方法

主な症状

重度の高血圧になると後頭部の重い感じを自覚することもありますが、通常は無症状であることが多く「サイレントキラー（静かなる暗殺者）」と呼ばれることもあります。

解説

治療方法

主な症状

高脂血症・脂質異常症を放置すると、心筋梗塞、脳梗塞、膵炎による腹痛を起こし、命に関わる場合があります。

解説

高脂血症・脂質異常症の診断

1. 高LDLコレステロール（LDL-C）血症 140mg/dL以上（境界域120～139mg/dL）
2. 高トリグリセライド（TG）血症 150mg/dL以上（空腹時採血）、175mg/dL以上（随時採血）
3. 低HDLコレステロール（HDL-C）血症 40mg/dL未満
4. 高nonHDLコレステロール血症 170mg/dL以上（境界域150～169mg/dL）

以上で診断します。総コレステロール（TC）値はLDL-C値に約80mg/dLを足した値になります。特にLDL-Cの評価の方法としては、空腹時採血でTC値、TG値、HDL-C値を測定する必要があります。LDL-C は悪玉で、HDL-Cは善玉ですので、TCが高値であってHDL-Cも高値の場合には、高LDL-C血症でない場合も多いので注意が必要です。必ず空腹時血清でのTC値、HDL-C値、TG値を測定し、LDL-C値をFriedewaldの式（TC値からHDL-C値を引いて、さらにTG値の5分の1を引いた値）で計算します。

ただしTG値が400mg/dL以上の場合には、この式は使用できません。空腹時採血ができない場合やTGが高値の場合は、nonHDL-C(TC値からHDL-C値を引いた値)を用います。nonHDL-CはLDL-Cより約30mg/dL高値を示します。

直接測定法でLDL-Cを求めることもできますが、TG 値が1,000mg/dL以上の場合などでは直接測定法は信頼性が乏しいことを念頭に置く必要があります。  

原発性（家族性）（一次性）高脂血症の診断と続発性（二次性）高脂血症の鑑別（表1）

治療方法

心筋梗塞などを起こしていない一次予防と既に冠動脈疾患の既往のある患者に対する二次予防では治療のステップが異なります。一次予防では、まず生活習慣の改善を試みた後で薬物治療を検討します。二次予防では、生活習慣の改善と並行して薬物治療を開始します（表2）。

①一次予防の治療ステップ
一次予防では、まず生活習慣の改善（食事療法、運動療法、禁煙など）を3～6カ月行い、LDL-Cの改善および他の危険因子の改善を試みます。それでもLDL-Cが目標値に達しない場合は、他のリスクも勘案したうえで(すなわち重症度を考えたうえで)薬物療法を選択します。高LDL-C血症治療の第1選択薬はスタチン系薬剤ですが、スタチン系薬剤が使用しにくい状況（妊娠の可能性がある女性、授乳中の女性、小児など）ではレジンなども第1選択薬となります。スタチン系薬剤で効果不十分の場合にはレジンの他に小腸コレステロールトランスポーター阻害薬もあります。高TG血症治療はリポ蛋白リパーゼ（LPL）活性を増加させるフィブラート系薬やω-3系脂肪酸製剤も使用します。

②二次予防の治療ステップ
二次予防の場合には生活習慣の改善を指導するとともに、スタチン系薬剤を中心とした薬物療法を早急に開始します。LDL-C値は100mg/dL未満を目標にします。急性冠症候群、家族性高コレステロール血症、糖尿病、冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞、以上4病態の場合LDL-C値は70mg/dL未満も考慮します。

③難治性高脂血症の治療
多剤併用療法でもLDL-C値やTG値が十分にコントロールされない場合難治性と考えます。難治性高LDL-C血症やスタチン投与により副作用で投与できない（スタチン不耐患者）場合、PCSK9阻害薬（皮下注薬）を投与する場合があります。今後、強力なLPL活性促進させるアンジオポエチン様タンパク質3（ANGPTL3）阻害薬であるエビナクマブが臨床応用される予定です。さらには、新規ATPクエン酸塩リアーゼ阻害薬のベンペド酸も使用可能となります。さらには、PCSK9、アポCIII、Lp（a）それぞれに対する核酸医薬品であるインクリシラン、ボラネソルセン、オルパシランも⼀定の効果と安全性が証明されています。今後、難治性高脂血症と考えられていた患者の治療も容易できるようになるかと思われます。

解説

治療方法

治療は大きく3つに分けられます（表1）。
まずは抗甲状腺薬とよばれる飲み薬による治療を行い、その治療を継続できない、あるいは継続すべきでない場合に甲状腺を摘出（てきしゅつ）する手術（甲状腺摘出術）、または放射性ヨウ素（131I）内用療法（アイソトープ治療・RI治療ともいう）を行います。

表1　バセドウ病の治療

解説

橋本病は自己免疫性甲状腺疾患の1つでもあり、甲状腺の中に免疫細胞であるリンパ球が多数浸潤（しんじゅん）していて、慢性的に甲状腺に炎症を起こしています。この慢性的な炎症によって甲状腺の細胞がすこしずつ壊されて、甲状腺ホルモンが作られにくくなると甲状腺機能低下症になります。また血液検査では、ほかの自己免疫疾患と同じように自己抗体が検出され、橋本病の特徴として抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体（TPOAb）あるいは抗サイログロブリン抗体（TgAb）といった甲状腺に対する自己抗体が陽性となります。

治療方法

甲状腺機能が正常である場合は、一般に治療は行わず、経過を観察することになります。甲状腺機能低下症となっている場合は、甲状腺ホルモンを補充する治療を行います。これは合成T4製剤であるレボチロキシンナトリウム（商品名：チラーヂンSⓇ）などの内服による治療です。症状を全く伴わないようなごく軽度の甲状腺機能低下症であっても、血液検査で甲状腺刺激ホルモン（TSH）が10 µIU/mL以上の場合や、コレステロール値が高い場合などでは、甲状腺機能低下症の場合と同様に治療を検討します。
また、妊娠中や妊娠を希望する場合、ごく軽度の甲状腺機能低下症でも治療を開始します。

昆布などのヨウ素を含有する物をたくさん食べすぎている場合や、ポビドンヨードを含有するうがい薬を頻回に使用している場合には、ヨウ素を過剰に摂取していることが考えられ、このヨウ素の摂取を制限するだけで甲状腺機能が改善することもあります。

解説

治療方法

良性であれば一般には手術をせず、経過観察となります。しかし、腫瘍が大きく圧迫症状が強いなどの場合は手術を行います。
悪性腫瘍の場合は手術による治療を行うことが一般的です。手術後に再発した場合や遠隔転移がある場合には、手術後に放射線ヨウ素内用療法を行います。これらの悪性腫瘍の治療は埼玉医科大学国際医療センターへ紹介され、そこで治療が行われています。当院と日高市にある埼玉医科大学国際医療センターは場所も近く、医療連携のシステムがとても良く整っているため、安心して治療を受けて頂けます。

解説

PTHは血液中のカルシウムを調節する働きがあり、何らかの原因で血液中のカルシウムが少なくなった場合には、それを直そうとしてPTHがたくさん作られるようになります。そうしてPTHが過剰に作られすぎることもあり、その場合にもPTHの作用過剰から骨から血液中へとカルシウムが移動し、骨粗鬆症になることがあります。この状態は副甲状腺以外の病気によって、二次的にPTHの量が増えていることから続発性副甲状腺機能亢進症といいます。その原因としては、慢性腎不全、ビタミンD作用不全症、PTH不応症、薬剤の副作用（骨粗鬆症に使用する骨吸収抑制薬、てんかんに使用する抗けいれん薬など）が挙げられます。そのなかで最も多い原因は慢性腎不全で、副甲状腺の過形成がみられます。

治療方法

解説

治療方法

低カルシウム血症に対しての治療を行います。テタニーやけいれんを起こしている時は、カルシウム製剤を投与します。症状がないときはテタニーなどの症状を予防するために、活性型ビタミンD製剤などの内服による治療を行います。

解説

骨粗鬆症は、骨の量が減って弱くなり、骨折しやすくなってしまう病気です（図1）。
あまり強くない衝撃でも骨折してしまうようになってしまい、転んでしりもちをついてしまったことから、寝たきりの原因となる大腿骨頸部骨折（だいたいこつけいぶこっせつ）を起こしたり、転んで手をついたことから橈骨遠位端骨折（とうこつえんいたんこっせつ）を起こしたりします。また、とくに転んでもいないのに、いつの間にか背骨の骨折である椎体圧迫骨折（ついたいあっぱくこっせつ）を起こすこともあります。

高齢者でときにみかける背中が丸い、あるいは曲がっている状態は、この椎体圧迫骨折を起こしたことなどが原因です。加齢によってこの病気になりやすくなりますが、過度なダイエットによるやせすぎや栄養不足、偏食によるカルシウム不足、運動不足、日光照射の不足、喫煙やアルコールの飲み過ぎなどの生活習慣のなかでの問題もこの病気のなりやすさに関係しています。10~20歳台の頃に過度なダイエットをすると、年齢を経てから骨粗鬆症になりやすくなることも知られており、予防には若い頃から注意が必要といわれています。

また、閉経後の女性は、骨の新陳代謝を調節する作用もある女性ホルモンが減ってしまうことから骨粗鬆症になりやすいです。その他にも様々な原因で骨粗鬆症になることが知られています（図2）。

骨粗鬆症になり骨折してしまうと、生活に支障をきたすだけでなく、寿命を短くしてしまう可能性もあり、積極的に予防や治療をすべきです。

治療方法

生活習慣の是正も大切です。食事についてはカルシウム（小魚、ミルクなど乳製品など）、ビタミンD（魚、木耳など）、ビタミンK（納豆、春菊、小松菜など）の摂取をすべきであり、ビタミンDについては日光（紫外線）を浴びると皮膚で作ることができます。
手のひらだけで1日30~60分ほど日光を浴びるだけでも、ビタミンDをふやすことができるとされています。また、適度な運動で骨を強くすることができたり、転倒の予防ができて骨折しにくくなります。激しい運動ではなく、散歩、階段昇降、太極拳などでもその効果が期待できます。
薬物での治療については、活性型ビタミンD製剤や選択的エストロゲン受容体調節薬（SERM）、ビスホスホネート製剤などの内服薬で治療します。より骨折する可能性が高い場合には、ビスホスホネート製剤の注射、PTH製剤の注射、抗RANKL抗体製剤のデノスマブの注射、抗スクレロスチン抗体製剤のロモソズマブの注射などでの治療をすることもあります。

解説

下垂体とは、脳の中央部の視床下部という部分から垂れ下がっている脳の一部分（図1）です。ここから生命活動のためにはなくてはならない8つの下垂体ホルモンが分泌されています。前の部分からは副腎皮質刺激ホルモン（ACTH）、成長ホルモン（GH）、甲状腺刺激ホルモン（TSH）、乳汁分泌ホルモン（PRL）、卵胞刺激ホルモン（FSH）、黄体形成ホルモン（LH）が分泌されており、後の部分からは子宮収縮ホルモン（OT）、抗利尿ホルモン（ADH）が分泌されています。これらのホルモンは、血液を介して、それぞれが担当する各臓器（図2）に作用し、その働きを調節しています。 また、大きくなった腺腫が下垂体の正常な部分を圧迫すると正常な部分の下垂体ホルモンの分泌が低下してしまい、それに応じた症状(表１)が起こることもあります。更に、約半数の患者さんでは、下垂体腺腫において、先ほどの下垂体ホルモンの1つ、または2つが過剰に作られて分泌されてしまうことがあります。そして、過剰に分泌された下垂体ホルモンの刺激によって各臓器が過剰に働いてしまい、それに応じた症状（表1）が引き起こされます。

診断には、まず、これらの下垂体ホルモンの血液中の濃度を測定して、異常に高くなっていないか、または、異常に低くなっていないかを確認します。更に、下垂体にできている腺腫を頭のMRIなどの画像検査によって確認します。確実に診断するためには、分泌抑制試験や分泌刺激試験を行います。分泌抑制試験とは、「過剰な分泌が疑われる下垂体ホルモン」の分泌を抑える薬を注射する検査です。その下垂体ホルモンの分泌が低下すれば＜異常なし＞としますが、低下しない場合は＜異常あり＞とします。

分泌刺激試験とは、「分泌の低下が疑われる下垂体ホルモン」の分泌を増やす薬を注射する検査です。その下垂体ホルモンの分泌が増えれば＜異常なし＞としますが、増えなければ＜異常あり＞とします。

治療方法

経蝶形骨洞腫瘍摘出術という手術により、下垂体腺腫を摘出します。この手術は、鼻の穴から内視鏡や手術器具を挿入して、下垂体の下方にある骨に穴を開けて、そこからの操作で下垂体腺腫を摘出する方法です。乳汁分泌ホルモンを産生する腺腫だけは飲み薬で治療します。手術で完全に摘出できれば、圧迫症状やホルモン過剰症状は確実に改善します。特に圧迫症状がある場合は、緊急で手術をして下垂体腺腫を取り除かないと、意識を失ったり、失明したりしてしまいます。

何らかの理由で手術が出来なかったり、手術で取り切れなかったりした場合は、放射線による治療や過剰なホルモンの分泌を抑える注射薬によって治療されます。腺腫が正常な下垂体を圧迫して各種の下垂体ホルモンが低下してしまっている場合には、その低下しているホルモンを飲み薬や注射薬によって補います。

主な症状

原発性アルドステロン症：血圧が上がる
クッシング症候群：血圧が上がる、血糖が上がる、コレステロールが上がる、皮膚が薄くなる、顔が丸くなる、太る
褐色細胞腫：血圧が上がる、動悸がする、頭痛がする、立ちくらみがする

解説

副腎は左右の腎臓のそれぞれの頭側にある小さな臓器で、ホルモン産生を行っています。副腎腫瘍はそちらにできる腫瘍の全般を指し、ホルモン産生腫瘍(原発性アルドステロン症、クッシング症候群、褐色細胞腫)と非機能性副腎腺腫が代表的なものとなります。副腎腫瘍自体は珍しいものではなく、全人口の数%程度に検査を行えば見つかると言われています。症状があって発見される場合と、偶然人間ドックやその他の病気の検査のために行った画像検査（超音波やCT、MRIなど）でみつかることもあります。
ホルモン産生腫瘍としては、主に下記の１～３があります。

１．原発性アルドステロン症
副腎から過剰なアルドステロンが産生され、それに伴い高血圧や血液のカリウム値が下がることがある病気です。腫瘍が画像で確認される場合と、されない場合があります。高血圧症の全体の5%前後はこちらの病気が原因で発症しているとも言われています。採血や薬物など投与した後のホルモン値により診断をつけます。診断がついた後は、場合によりカテーテル検査を行い左右の副腎のアルドステロン濃度のチェック（副腎静脈サンプリング）を行い、片側の副腎から出ていると判断された場合は手術を施行することで、血圧を改善することが出来ます。当科では私たち内科医が副腎静脈サンプリングを行い、一貫して確定診断から治療方針の決定まで行っています。

２．（副腎性）クッシング症候群
副腎から過剰なステロイドホルモンが産生され、満月様顔貌（顔が丸くなる）・中心性肥満（手足は細いのに、お腹がやたらと出る）・皮膚が薄くなるなどの症状が出て、さらに血圧が上がる、血糖が上がる、コレステロールが上がるなどの病気も起こってきます。副腎自体が原因のクッシング症候群の場合は、副腎腫瘍がはっきりとある、あるいは全体的に腫れているなどの画像上での異常が見られます。 通常の採血や採尿、薬物を投与した後のホルモンの値、画像検査で診断をしています。 治療に関して、基本的には手術を行い、ステロイドホルモン過剰状態を改善させることが必要です。

３．褐色細胞腫
副腎から過剰なカテコラミン（アドレナリン、ノルアドレナリンなど）が産生されることによって起こってきます。血圧が上がる、動悸がする、頭痛がする、立ちくらみがするなどの症状が起こります。 採血や採尿の検査を行い、カテコラミンが過剰に分泌されているか確認し、画像で詳しい検査を行い、診断をつけていきます。治療に関しては、基本的には手術を行います。

４．非機能性腺腫
非機能性腺腫（ホルモン産生のない腺腫）に関しては、画像での見た目やサイズによって悪性の可能性が否定できないものは手術を行い、そうでないものは定期的な画像検査で大きさの変化がないか経過観察していきます。

解説

高尿酸血症の原因の1つにプリン体を多く含む食品（表2）のとり過ぎが挙げられます。ビールにもプリン体が多く含まれており注意が必要です。なお、アルコールそのものにはプリン体は含まれていませんが、尿からの尿酸排泄を減らすはたらきがあるため、ビール以外のアルコールのとり過ぎも高尿酸血症を来します。その他、薬剤によるもの（利尿薬など）や腎不全（尿中への尿酸排泄が減少）、体質的な要素なども高尿酸血症につながります。

治療方法

高尿酸血症に対する薬物治療（尿酸降下薬）

治療薬には体内で尿酸が作られるのを抑えるタイプと尿中への尿酸排泄を促すタイプの2種類があり、病状に応じて2つの薬を使い分けたり、併用したりします。後者の薬を使う際には、腎結石を予防するための薬も併用します。尿酸値は6.0mg/dL未満を目指します。

痛風の薬物治療

（１）痛風発作時
一般的な痛み止めを使いますが、重症の場合はステロイド薬を使います。発作中の尿酸値の変動は発作をさらに悪化させるので、もともと尿酸降下薬を使っていた方はそのまま服薬を継続しますが、未使用だった方は発作がおさまるまで尿酸降下薬は使いません。 患者さんの中には発作の前兆を感じる方がいらっしゃいます。その場合はコルヒチンⓇという薬が痛風発作の予防に役立ちますが、下痢などの副作用に注意が必要です。

（２）痛風発作がおさまった後
これまで未治療だった方は尿酸降下薬を開始し、もともと尿酸降下薬を使っていた方はそのまま服薬を継続・調整します。尿酸値は6.0mg/dL未満を目指します。