原 著
第IX因子複合体およびフィブリノゲンが希釈血液の線溶亢進状態に及ぼす作用

山家　陽児^1)＊，川崎　潤¹⁾，小山　薫¹⁾，田中　健一²⁾
1) 埼玉医科大学　総合医療センター　麻酔科
2) 米国メリーランド州立大学　麻酔科

〔平成26年10月24日 受付 / 平成27年3月26日 受理〕

Effects of prothrombin complex concentrates and fibrinogen on the profibrinolytic state of diluted blood

Youji Yanbe^1)＊, Jun Kawasaki¹⁾,Kaoru Koyama¹⁾, Kenichi A. Tanaka²⁾
1) Department of Anesthesiology, Saitama Medical Center, Saitama Medical University
2) Department of Anesthesiology, University of Maryland, USA

【Background】Fluid replacement therapy using crystalloids and colloids without transfusion of blood or fresh-frozen plasma after massive haemorrhage may result in a profibrinolytic state. We tested the effects of prothrombin complex concentrates (PCC) and fibrinogen (Fib) on the profibrinolytic state in hemodilution, using thrombelastography (TEG®) and a plasmin-plasmin inhibitor complex (PIC) assay.
【Method】After approval from the ethical committee of the Saitama Medical Center and obtaining informed consent, a six-channel TEG® (n=15) was performed using blood samples from healthy individuals. The normal blood was diluted by 40% using normal saline (NS), then a six-channel TEG® was performed in 320 μL of recalcified, Intem®-activated whole blood as follows; normal blood + NS, diluted blood + NS, diluted blood + PCC (final concentration 0.2 IU/ml), diluted blood + PCC (0.4 IU/ml), diluted blood + Fib (1.5 g/L), diluted blood + {Fib (1.5 g/L) + PCC (0.2 IU (/ml)}Experiment 1). Furthermore, a six-channel TEG® (n=15) was performed using blood samples collected from patients at the time of anesthetic induction and at the time when more than 2L of fluid was administered and the amount of bleeding was more than 400 mL. The TEG® was performed with recalcified, Intem®-activated whole blood spiked with tPA (final conc. 0.15 μg/ml) and the same additives as each TEG® channel in Experiment 1. Apart from the TEG® testing, PCC, Fib and tPA, etc. were added to 0.9 ml of each blood sample in the same proportion as in the TEG®. Thirty minutes later, clotting reactions were stopped by 0.1 ml of 3.2% citric acid. The PIC was determined in plasma obtained by centrifugation (Experiment 2).
【Results】Fibrinolytic tendency was significantly enhanced after haemodilution with saline (Experiment 1) and with fluid replacement therapy after bleeding and fluid replacement (Experiment 2). The PCC and Fib could, in a concentration dependent manner, mitigate the profibrinolytic state enhanced by haemodilution, which was most effectively controlled with the simultaneous addition of PCC and Fib. Decreased maximum amplitude (MA) values after hemodilution were lowered futher by PCC, while they were increased by adding Fib.
【Conclusion】The combination of PCC and Fib was most effective in mitigating a tPA-induced profibrinolytic state after hemodilution compared to adding PCC or Fib per se. PCC might increase thrombin generation whereas Fib increases the mass of the clot.

J Saitama Medical University 2015; 42(1): 1-6
(Received October 24, 2014 / Accepted March 26, 2015)

Keywords: hemodilution, profibrinolytic state, prothrombin complex concentrates, fibrinogen, thrombelastography, plasmin-plasmin inhibitor complex

Thesis
腎癌細胞におけるHIF1αとPer2概日リズムの関連

岡部　尚志
臨床医学研究系　泌尿器科学

医学博士　甲第1256号　平成26年3月28日 （埼玉医科大学）

【目的】
　血管新生は腫瘍増殖や転移に深く関連しており，低酸素誘導因子 (HIF) 誘導性の血管新生因子は，腎細胞癌の治療において重要な標的となっている．一方，24時間周期で変動する生理現象である概日リズムは地球上の殆どの生物にみられ，哺乳類ではPer1/2/3，Cry 1/2，Bmal1，Clockなどの時計遺伝子により調節されている．これらの時計遺伝子は多くの細胞，臓器においてその発現が確認されているが，HIFと時計遺伝子の関連はほとんど報告がなされていない．本研究では腎癌細胞株においてと時計遺伝子との関係について検討した．
【方法・結果】
　まず，腎癌細胞株8種類を用い，細胞レベルでのPer2の概日リズム性発現の有無を確認した．その結果，Per2のmRNAレベル，転写活性ともにCaki-2においてのみ概日リズムを認め，他の腎癌細胞では概日リズムを認めなかった．Caki-2細胞とその他の細胞の特性の違いを検討すべく，各腎癌細胞におけるBMAL1，CLOCK，PER2，CRY1，HIF1α蛋白の発現をウエスタンブロット法で検討した．その結果，CRY1蛋白の発現は全ての細胞に認められ，BMAL1，CLOCK，HIF1α蛋白のいずれにおいても有意な蓄積を認めたのはCaki-2細胞のみであった，さらに，Caki-2細胞において，HIF1αとその結合因子であるARNTの発現ベクターを共に細胞移入することで，Per2の転写活性の概日リズムの振幅は有意に上昇し，さらにHIF1αの発現を低下させる作用のある天然フラボノイドであるクリシンは，Per2転写活性の概日リズムの振幅を有意に減弱させた．転写レベルでの発現調節を解析するため，ヒト，マウスのPer2のプロモーター領域を比較し，両者で配列が高度に保存されている領域内に1カ所HIF1αの結合配列であるhypoxia response element (HRE) を同定した．さらにChIPアッセイによってHRE 配列にHIF1αが結合することが示された．
【結論】
　腎癌細胞であるCaki-2細胞において，Per2は細胞レベルで自律的に概日リズム性発現を認め，またHIF1αはPer2のプロモーター領域に結合することで概日リズムの振幅を増強させることが示された．腎癌細胞における時計遺伝子の概日リズム性発現の有無，またHIF1αが時計遺伝子の概日リズムに与える影響が明らかになったことで，HIF1α誘導性の低酸素経路を標的としている腎癌治療に，時間治療という新たな治療戦略がもたらされる可能性がある．

Thesis
リンチ症候群のスクリーニングとしてのミスマッチ修復タンパクの免疫染色の有用性: 日本人50歳未満大腸癌における検討

鈴木　興秀
臨床医学研究系　臨床腫瘍科 (がんプロ)

医学博士　甲第1274号　平成27年3月27日 （埼玉医科大学）

【背景・目的】
　リンチ症候群はミスマッチ修復遺伝子の生殖細胞系列変異をおもな原因とし，大腸癌をはじめ多臓器に悪性腫瘍が発生する優性遺伝性症候群であるが，わが国のリンチ症候群の頻度・実態は不明である．近年，原因遺伝子のミスマッチ修復タンパクによる免疫染色がリンチ症候群のスクリーニングに用いられるようになった．今回，50歳未満の初発大腸癌症例を対象にリンチ症候群のおもな原因遺伝子である4種類のミスマッチ修復タンパクの免疫染色を行い，リンチ症候群のスクリーニングとしての有用性について検討した．さらに，リンチ症候群が確定ないし強く疑われる群と，リンチ症候群の可能性がほとんどない群との間で臨床病理学的諸因子や生存期間について比較検討した．
【対象と方法】
　50歳未満初発大腸癌連続109例に対し，MLH1，MSH2, MSH6，PMS2タンパクの免疫染色を行い，少なくとも1種類のタンパクの欠失を認められた症例について，腫瘍のマイクロサテライト不安定検査を行い，選択的にメチレーション解析も行った．また，患者自身の同意が得られた場合には遺伝学的検査を行った．
【結果】
　10例 (9.2％) に少なくとも1種類のミスマッチ修復タンパクの欠失を認め，その内訳はMLH1/PMS2; 4例，MSH2/MSH6; 4例，MSH6; 2例であった．マイクロサテライト不安定検査では高頻度不安定性が9例に認められた．MLH1/PMS2欠失の4例のうち，3例 (高度マイクロサテライト不安定性を認めなかった1例を含む) ではMLH1遺伝子の異常を同定できなかった．他の1例ではMLH1遺伝子のプロモーター領域のメチレーションが認められた．MSH2/MSH6欠失の4例中1例とMSH6単独欠失2例に遺伝学的検査が行われ，EPCAM遺伝子の欠失あるいはMSH6遺伝子変異が同定された．リンチ症候群が確定ないし強く疑われる群 (n=6) とリンチ症候群が否定的な群 (n=101) の比較では，生存期間は同等であったが，前者の方が有意に若年 (P<0.05) かつ右側結腸 (P<0.01) に発症し，改訂ベセスダガイドライン陽性項目数が多く (P<0.01) ，病理組織学的所見では，低分化腺癌 (P=0.03) ，および腫瘍部リンパ球浸潤 (P<0.05) が多かった．
【結論】
　50歳未満の大腸癌を対象に，網羅的にミスマッチ修復タンパクの免疫染色を行うことはリンチ症候群のスクリーニングに有用であるが，発症年齢，発生部位，特徴的病理組織学的所見を加味すればさらに効率的なスクリーニングに結びつく可能性が示唆された．この点をさらに明確にするにはさらなる症例の集積が必要と考えられる．

Thesis
造血器腫瘍に対するフルダラビン／メルファラン／全身放射線照射を前処置とした同種造血幹細胞移植の治療効果

阿南 (根本) 　朋恵
臨床医学研究系　内科学　血液内科

医学博士　甲第1277号　平成27年3月27日 （埼玉医科大学）

【背景】
　同種造血幹細胞移植は，造血器腫瘍に対する有力な根治療法である．これまで移植前処置は骨髄破壊的前処置 (myeloablative conditioning: MAC) が用いられてきたが，前処置関連の有害事象により高齢者や合併症の多い患者においては適応が難しかった．このような理由から，前処置を軽減することで副作用を軽くし，移植片対白血病効果を重視した骨髄非破壊的前処置 (non-myeloablative conditioning: NMAC) や強度減弱型前処置 (reduced-intensity conditioning: RIC) を用いた移植が行われるようになってきた．
【方法】
　通常のMACによる前処置が難しい難治性骨髄性腫瘍15症例に対して，フルダラビン (FLU) ，メルファラン (MEL) ，全身放射線照射 (TBI) によるRICを前処置とした移植を行い，従来のMACによる移植を行った23症例と安全性，有効性を比較検討した．
【結果】
　1対象症例38例中，15例がRIC，23例がMACを前処置として移植を行った．全症例のRIC群の2年全生存率 (Overall survival: OS) は42.3%，MAC群43.5%，無イベント生存率 (Event free survival: EFS) はRIC群36.7%，MAC群39.1%であった．生着はRIC群全症例で認められ，治療関連毒性はRIC群に比較してMAC群の方が多く認められた．単変量および多変量解析においてOS，EFSともにRIC群とMAC群の間に有意差は認められなかったが，移植時のPSや寛解の有無に関しては有意差が認められた．
【結論】
　FLU-MEL-TBI (4 Gy) を前処置とした造血幹細胞移植の高齢者または臓器障害を有する骨髄性造血器腫瘍での有効性が認められた．移植時の寛解の有無が予後に関与していると考えられ，今後はOSおよびEFSの改善を目指した至適なレジメンの検討が望まれる．

Thesis
新規尿中マーカーによるループス腎炎の組織所見の予測

井熊　大輔
臨床医学研究系　内科学　リウマチ・膠原病内科学

医学博士　甲第1279号　平成27年3月27日 （埼玉医科大学）

【目的】
　ループス腎炎 (LN) は全身性エリテマトーデス (SLE) に合併する腎炎である．LNは組織型によって予後が異なるため，腎生検による組織診断と治療方針の決定が推奨されている．しかし，腎生検は侵襲的であり禁忌となる症例も少なくない．近年podocyte (Pod) ，podocalyxin (PCX) ，megalinが尿中で検出できるようになり，腎炎や腎症のマーカーとして注目されている．PodとPCXは糸球体細胞由来，megalinは尿細管細胞由来であり，これらのような部位特異性のある細胞と分子がある特定の組織学的病変を反映する非侵襲的なマーカーとなるのではないかという仮説を立てた．尿中Podマーカー [尿中Pod数／尿クレアチニン濃度比 (U-Pod/Cr) と尿中PCX濃度／尿クレアチニン濃度比 (U-PCX/Cr) ] と尿中megalinマーカー [尿中A-megalin濃度／尿クレアチニン濃度比 (A-meg/Cr) と尿中C-megalin濃度／尿クレアチニン濃度比 (C-meg/Cr) ] によってLNの組織所見が予測可能か尿検体を用いて検討した．
【方法】
　対象はSLE患者65名．臨床的にLNと診断されない者または完全寛解状態のLN患者25名をLN (-) 群とし，臨床的に初発または再燃が疑われ腎生検によってLNと診断した40名をLN (+) 群とした．U-Pod/Crは間接蛍光抗体法でPCX陽性細胞をカウントし，U-PCX/Cr，A-meg/Cr，C-meg/Crはsandwich ELISA法にて測定した．全ての検体は尿中クレアチニン濃度補正を行った．腎組織評価は盲検的に行い，糸球体病変に関してInternational Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 2003 分類に従い分類し，活動性および慢性病変に関してはAustinらの報告に従い所見をスコア化した．
【結果】
　U-Pod/Cr，U-PCX/Cr，C-meg/CrはLN (+) 群で有意に高値であった (P<0.0001,P<0.0001,P=0.0003) ．Class IVのU-Pod/Crはclass Vと比較して有意に高値であり (P<0.05) ，class VのU-PCX/Crはclass IIIと比較して有意に高値であった (P<0.05) ．U-Pod/Crは組織学的なactivity indexと中等度の相関があった (r=0.4704,P=0.0029) ．U-Pod/Crと関連がある組織学的病変はcellular crescents (CC) であった (P<0.0001) ．U-PCX/Cr，A-meg/Cr，C-meg/Crと関連のある組織学的病変はなかった．U-Pod/CrでCCの存在を予測する場合のreceiver operating characteristic (ROC) analysisでのarea under the curve (AUC) は0.72270であった (P=0.01964) ．カットオフ値を2.785cells/mgCrより大とした時の感度は47.06%, 特異度は85.71%であった．血清クレアチニン値，推定糸球体濾過量 (eGFR) ，尿中蛋白／尿クレアチニン濃度比 (uPCR) ではCCの存在を予測できなかった．
【結論】
　U-Pod/Cr, U-PCX/Cr, C-meg/CrはLN (+) 群で有意に高値を示した．U-Pod/Crは組織学的activity indexと相関し，CCの存在予測に有用であった．

Thesis
冠動脈ステント植え込み患者の抗血小板薬，抗凝固薬内服と出血性合併症に注目した予後評価

白崎　泰隆
臨床医学研究系　内科学　循環器内科学

医学博士　甲第1280号　平成27年3月27日 （埼玉医科大学）

【背景】
　抗血小板薬，抗凝固薬は，経皮的冠動脈形成術を受けた患者に広く使用されているが，その安全性を検討したデータは少ない．
【方法】
　2002年9月から，2004年12月までに冠動脈ステント留置術を受けた患者368例に対し，観察項目について，診療録，手紙または電話によるアンケートによって調査した．回答のあった167例に対し，後方視的に主要評価項目：出血性イベント，副次的評価項目：総死亡，抗血栓療法の中断の要因となる医学的介入の発生を調査し，発生頻度を比較検討した．また総出血群と総非出血群，脳出血および消化管出血について出血群，非出血群に分け，イベントリスク評価を検討した．
【結果】
　平均2560.5日の観察期間中において，出血性イベントが82例 (41.9％) にみられた．消化管出血38例 (22.8%) ，呼吸器出血3例 (1.8％) ，泌尿器出血14例 (8.4％) ，脳出血3例 (1.8％) 外傷による出血34例 (20.4%) であった．副次的評価項目である総死亡は8例 (4.8％) であり，出血死 (脳出血) 1例，悪性腫瘍2例，感染症2例，急性腎不全1例，不詳2例であった．抗血栓療法の中断の要因となる医学的介入の発生については，外科手術の発生が36例21.6%，上部消化管内視鏡は69例 (41.3%) に対し実施され，一時的に抗血小板薬中止を必要とした症例は49例 (29.3%) であった．抗血小板薬＋ワルファリン症例について出血群に有意に多かった．脳出血を起こした群では，年齢 (脳出血群74±2歳　vs　非脳出血群64.7±8.2歳　95%CI: 0.4-19.2　P=0.04) ，拡張期血圧 (107.7±21.2 mmHg　vs　78.3±18.3 mmHg　95%CI: 8.2-50.5　P=0.01) が有意に高かった．また脂質異常症が少ない傾向がみられた．消化管出血を起こした群では，抗血小板薬とワルファリンの併用 (オッズ比3.68　P=0.08) に関連がある傾向がみられた．
【結論】
　ステントを留置された患者の約7年の観察において，約40％になんらかの出血のエピソードがあり，そのなかでもとりわけ消化管出血が多かった．出血には，抗血小板薬とワルファリンの併用が関与していた．また脳出血を起こした群では，年齢が高く，拡張期血圧が高かった．また脂質異常症が少ない傾向がみられた．消化管出血は，抗血小板薬とワルファリンの併用に関連がある傾向がみられた．

Original
Does maternal mean arterial pressure predict fetal acidemia better than systolic blood pressure during spinal anesthesia for cesarean delivery?

Yusuke Mazda1^)*, Katsuo Terui¹⁾, Motoshi Tanaka¹⁾, Kazumi Tamura¹⁾
1) Division of Obstetric Anesthesia, Department of Anesthesiology, Saitama Medical Center, Saitama Medical University, Saitama, Japan
2) Department of Anesthesiology, National Defense Medical College, Saitama, Japan

【Purpose】Spinal anesthesia-induced hypotension has been shown to cause fetal bradycardia and fetal acidemia. Although anesthesiologists attempt to prevent or treat hypotension by controlling systolic blood pressure (SBP), organ perfusion, including the uterus, is most affected by mean arterial pressure (MAP). Thus, we investigated whether maternal MAP predicts fetal acidemia better than SBP during spinal anesthesia for cesarean delivery.
【Methods】All medical and anesthesia records of patients, who received spinal anesthesia for elective cesarean delivery at term with a healthy singleton fetus at our hospital in 2009, were retrospectively reviewed. Anesthetic management was standardized. Blood pressure was measured non-invasively every minute from induction of anesthesia to delivery of the infant. The lowest SBP and MAP during this interval were retrieved from electronic anesthesia records and neonatal conditions were also evaluated.
【Results】A total of 94 of 511 cesarean patients met the inclusion criteria. Among these patients, six had an umbilical arterial pH < 7.25 (lower UA pH group). Compared with the remaining 88 cases with UA pH ≥ 7.25, minimum MAP was significantly lower in the lower UA pH group, though the minimum SBP was not different. Additionally, all patients in the lower UA pH group had a minimum MAP of < 70 mmHg. No differences between the two groups in the dose of vasopressors administered or uterine incision to delivery interval were found.
【Conclusions】Our results suggest that maternal MAP is associated with lower UA pH better than SBP. Maintaining MAP above 70 mmHg may be an important target in managing spinal anesthesia-induced hypotension.

J Saitama Medical University 2016; 42(2): 131-137
(Received January 15, 2015 / Accepted July 29, 2015)

Keywords: Cesarean delivery, Spinal anesthesia, Hypotension, Mean arterial pressure, Fetal acidemia